高海博

誰(shuí)這時(shí)沒(méi)有房屋，就不必建筑。

---里爾克

1956年，在帕斯捷爾納克那部著名的小說(shuō)里，日瓦戈醫(yī)生厭惡并希望遠(yuǎn)離政治，但終究被政治裹挾進(jìn)去。50多年后，醫(yī)院里的醫(yī)生們正面臨著日瓦戈式的困境，長(zhǎng)期處在灰色地帶的他們，帶著難以言說(shuō)的無(wú)奈。

在本刊記者采訪過(guò)程中，多數(shù)醫(yī)生需要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或者院方宣傳處的同意，有的需要內(nèi)容審核，有的則不讓醫(yī)生接受采訪。

過(guò)度保護(hù)院方的權(quán)益

“你不知道那一次把我折磨得有多慘?！狈e水潭醫(yī)院主治醫(yī)師寧方剛對(duì)《瞭望東方周刊》記者說(shuō)完這句話后，忍不住爆了句粗口。

寧方剛在新浪微博上的ID為“燒傷超人阿寶”，有12萬(wàn)粉絲，他習(xí)慣用這個(gè)賬號(hào)在社交媒體上發(fā)表對(duì)醫(yī)療事件的看法。

他口中的“那一次”，是從泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院到積水潭醫(yī)院辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師遷移。由于辦理遷移手續(xù)需要原單位的審批同意，寧方剛退掉花錢買的原單位福利房，還要用送禮、請(qǐng)客的方式融通“環(huán)節(jié)”。面對(duì)醫(yī)院開出的一個(gè)個(gè)苛刻條件，寧方剛“求爺爺告奶奶”，終于完成了這個(gè)遷移。

“中國(guó)現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)制度特別死板?！睂幏絼傉f(shuō)，“執(zhí)業(yè)證書上寫了你在積水潭醫(yī)院上班，那么你就只能在積水潭醫(yī)院行醫(yī)，哪怕你去離積水潭醫(yī)院100米的醫(yī)院去做個(gè)手術(shù)，從理論上講都是非法行醫(yī)?！?/p>

寧方剛說(shuō)：“中華人民共和國(guó)的醫(yī)生在中華人民共和國(guó)的領(lǐng)土上，竟不能自由地看病。”

還有變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)時(shí)需要原單位的同意，這也是寧方剛述說(shuō)把自己“折磨瘋了”的一點(diǎn)。執(zhí)業(yè)證書必須每年由單位送衛(wèi)生部門進(jìn)行注冊(cè)。

“這個(gè)過(guò)程有時(shí)會(huì)很長(zhǎng)，若拖到注冊(cè)期之后，一年之內(nèi)連個(gè)處方都開不了，有的甚至是兩年，哪個(gè)年輕醫(yī)生受得了兩年的空白期？”寧方剛說(shuō)。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的一些規(guī)定，讓醫(yī)生處在與醫(yī)院談判時(shí)弱勢(shì)的一方。中國(guó)社科院研究員陳秋霖對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)：“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中規(guī)定，醫(yī)生想要拿到合法的執(zhí)業(yè)執(zhí)照需要由所在機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?！?/p>

陳秋霖在調(diào)研過(guò)程中了解了這項(xiàng)規(guī)定的初衷---“就好像一只雞不能臨到生蛋的時(shí)候跑到別人家去?！?/p>

陳秋霖認(rèn)為，更好的解決方式可以是將醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格與雇傭關(guān)系拆開，執(zhí)業(yè)資格由第三方機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)證，不再通過(guò)醫(yī)院，“這樣醫(yī)生與醫(yī)院都獲得了選擇的自由”。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)盡快修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。“取消對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制，凡是有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)生，可以自主開辦個(gè)體或合伙制診所，這是優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)的一個(gè)先決條件?！敝旌泫i對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。

被誤解的“民粹”

寧方剛身上展示出的正是這種沖突：一方面，他想自由執(zhí)業(yè)，另一方面，他又只能留在公立醫(yī)院。

他說(shuō)，他仔細(xì)讀過(guò)朱恒鵬《醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對(duì)策》這篇文章，“朱老師的思路對(duì)一線醫(yī)生是最有利的，如果能夠自由執(zhí)業(yè)，收入翻番不成問(wèn)題，但是，這套方案是休克式療法，我也懷疑在轉(zhuǎn)換過(guò)程的陣痛期會(huì)不會(huì)把人‘痛死?！?/p>

朱恒鵬的方案建議，建立門診社區(qū)守門人制度，以此形成有效的分級(jí)診療制度；其次是公立醫(yī)院改制和改革，建立和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、以民營(yíng)醫(yī)院為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)院市場(chǎng)。

朱恒鵬稱自己是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)愛好者，經(jīng)常會(huì)與一些人線下交流，場(chǎng)面往往是他作為唯一一個(gè)反對(duì)方與眾人辯論。他常常舉歐洲革命中“流氓無(wú)產(chǎn)者”的例子，試圖說(shuō)服那些將“自由市場(chǎng)”想得太過(guò)美好的“奧派弟兄們”。

在一次錄制節(jié)目中，寧方剛見識(shí)到了他口中描述的現(xiàn)象?！肮?jié)目里有個(gè)老專家就說(shuō)，看病貴看病難需要政府掏錢解決，然后滿場(chǎng)都是老頭老太太嘩嘩的掌聲。老太太自己還說(shuō)每月就1000塊錢，看不起病?！睂幏絼傉f(shuō)。

那次節(jié)目現(xiàn)場(chǎng)，讓他覺得在許多人心目中，醫(yī)療應(yīng)該是這樣的：花幾塊錢，掛個(gè)最好的專家號(hào)，完全不用等待就見到醫(yī)生，對(duì)方耐心細(xì)致地服務(wù)，不用什么檢查，開十幾塊錢的藥物，回家吃了就立馬痊愈。

他也終于意識(shí)到，許多人對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)和整天在一線忙碌的醫(yī)生相比，竟有如此巨大的差別。

寧方剛在那次節(jié)目里用一句話作了總結(jié)：你們?nèi)康挠^點(diǎn)，我都不同意。

他認(rèn)為，在一個(gè)體系穩(wěn)定之后再向另一個(gè)體系轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，或許會(huì)在一個(gè)時(shí)空里出現(xiàn)一個(gè)無(wú)法令人接受的局面。方案的背后或許有益于民眾，但單單上調(diào)問(wèn)診費(fèi)用就會(huì)引來(lái)民意不滿。

當(dāng)本刊記者把這些疑問(wèn)拋給朱恒鵬時(shí)，他說(shuō)：“如果認(rèn)為壓制住醫(yī)生的收費(fèi)才會(huì)讓老百姓看得上病，那恰恰是看病貴的根本原因之一。認(rèn)為把掛號(hào)費(fèi)限定在5塊錢就能讓老百姓看得起病了，這種說(shuō)法帶來(lái)的不但是老百姓看不起病，而且還會(huì)造成資源的極大浪費(fèi)?！?/p>

朱恒鵬認(rèn)為，“民粹”思想在不少媒體上的蔓延，實(shí)際上是誤導(dǎo)了民眾。醫(yī)改如果存在陣痛的話，唯一的就是衛(wèi)生部門的利益受到損失。

壓低的收入與被分配的任務(wù)

2012年，由廣州市人力資源與社會(huì)保障局公布的勞動(dòng)力市場(chǎng)工資指導(dǎo)價(jià)位表顯示，按中位數(shù)排名，“西醫(yī)醫(yī)師”在所列舉的473個(gè)職業(yè)與工種中，排名第201位。

一份由丁香園網(wǎng)站所作的2012～2013年度中國(guó)醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報(bào)告發(fā)布之后，已經(jīng)從北京協(xié)和醫(yī)院辭職的于鶯（網(wǎng)民“急診女超人”）很快評(píng)論道：“請(qǐng)?jiān)俳y(tǒng)計(jì)一份灰色收入后的薪酬情況及沒(méi)有藥扣的醫(yī)生比例。”

于鶯對(duì)《瞭望東方周刊》記者解釋說(shuō)，不拿回扣的醫(yī)生不少，但這個(gè)制度下，太吃虧。醫(yī)生理應(yīng)是高收入，而且應(yīng)該是明面兒上的高收入。

醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法顯示，但在“黑市”上，一個(gè)三甲醫(yī)院的專家號(hào)甚至可以炒到1000元，北京市某三甲醫(yī)院醫(yī)生劉志華對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)，這就是市場(chǎng)給出的價(jià)值反映。

在劉志華的科室，每個(gè)醫(yī)生都有醫(yī)保限額，每個(gè)病人平均的保額不能超過(guò)3萬(wàn)元，每個(gè)病人被要求平均住院時(shí)間不超過(guò)15天。作為一名外科大夫，劉志華接觸的病人大都需要長(zhǎng)時(shí)間住院與高保額分配，超出預(yù)算成為經(jīng)常性事件，這樣的結(jié)果只能是扣獎(jiǎng)金扣績(jī)效工資。endprint

“臨床醫(yī)生負(fù)擔(dān)增大的同時(shí)，患者自費(fèi)藥品還要控制比率，不能超過(guò)15%～20%，那些危重病人怎么控制？這是把困難留給了醫(yī)生?！眲⒅救A說(shuō)。

目前中國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)方式為“總額預(yù)付制”。在醫(yī)院層面上實(shí)施“總額預(yù)付制”，等于把一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)池分級(jí)為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池，每個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池對(duì)應(yīng)著一個(gè)醫(yī)院，讓醫(yī)院來(lái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推諉危重和高費(fèi)用病人就成為總額預(yù)付制的一個(gè)自然特征，《中國(guó)青年報(bào)》曾經(jīng)報(bào)道多地醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，其背后的原因就有醫(yī)保費(fèi)用的支付方式。

現(xiàn)在的情況是，醫(yī)院又把醫(yī)保資金定額分解到每個(gè)科室，科室再把額度分解到醫(yī)生，風(fēng)險(xiǎn)池越來(lái)越小，醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分散功能越來(lái)越弱，事實(shí)上等于把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔(dān)。

朱恒鵬調(diào)研的結(jié)果表明，最近十多年來(lái)，基于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛的考量，醫(yī)院推諉病人現(xiàn)象已不是個(gè)例，但是為何沒(méi)有因此帶來(lái)患者的很大不滿？原因就在于醫(yī)院和醫(yī)生的推諉相當(dāng)策略，使患者不易察覺。

劉志華至今還記得，在醫(yī)學(xué)院讀書時(shí)，他謄寫在筆記本上的誓言：健康所系，性命相托，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔與尊嚴(yán)。

“現(xiàn)在的醫(yī)生就是這么分裂地生活在中間地帶?！眲⒅救A說(shuō)。

灰色的中間地帶

在醫(yī)院，劉志華常會(huì)困惑：為什么醫(yī)保資金結(jié)余7674億元，卻不補(bǔ)貼給醫(yī)生？為什么要給患者提供這樣高的醫(yī)療保障？國(guó)家資金承擔(dān)不起，為什么要通過(guò)壓縮醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值？

“政府給病人是一個(gè)免費(fèi)修航母的承諾，給醫(yī)生是一個(gè)修自行車的錢?！眲⒅救A說(shuō)。

有一次，劉志華接到一個(gè)危重病人，到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)處于腎衰竭的狀態(tài)。孩子母親說(shuō)：孩子是什么情況我都明白，即便是賣房子也要把錢湊齊，如果孩子救不活，我這輩子就沒(méi)活著的意義了。

壓力可想而知，劉志華那半個(gè)月幾乎住在醫(yī)院里。當(dāng)孩子從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)移到普通病房，母子倆抱頭痛哭時(shí)，他感覺自己就像是救苦救難的觀世音菩薩。“這種感覺用錢是買不到的，你可以說(shuō)是醫(yī)學(xué)院的洗腦，但是，很爽?！?/p>

享受治病救人、掌握生死的同時(shí)，劉志華也不得不在處方與檢查上遠(yuǎn)離他心中的理想主義情結(jié)，妥協(xié)與掙扎在所難免。

“如果一看病患很窮，那我就會(huì)開一些價(jià)格偏低的藥，可能副作用會(huì)稍強(qiáng)，也可能只是產(chǎn)品的第一代；如果一看是個(gè)土豪，那我可能會(huì)在必備藥品的基礎(chǔ)上，開一些輔助性用藥，產(chǎn)品也會(huì)新一點(diǎn)。這里面雖然有彈性但是沒(méi)有多大，更何況這些處方也是要檢查的?！?/p>

陳秋霖向本刊記者證實(shí)了這個(gè)說(shuō)法，每年有大部分的畢業(yè)生都會(huì)到醫(yī)保部門去核實(shí)處方，檢查率可達(dá)到30%。

“現(xiàn)在醫(yī)生還有點(diǎn)收入，一上午門診多看四五十個(gè)病人，拿點(diǎn)掛號(hào)費(fèi)的提成，是挺沒(méi)出息，但是有這點(diǎn)刺激，醫(yī)生還可以繼續(xù)做，要不然真沒(méi)法活。”劉志華接著說(shuō)起兒科醫(yī)生，“全國(guó)現(xiàn)在注冊(cè)兒科醫(yī)生6萬(wàn)人，缺口有將近20萬(wàn)。醫(yī)院收入來(lái)源于藥品，小兒用藥少，只有大人的十分之一，獎(jiǎng)金低，兒科醫(yī)生不掙錢。再加上兒科屬于啞科，誤診率高，暴力事件多發(fā)，兒科醫(yī)生流失很快。”

兒科醫(yī)生的寫照如同是中國(guó)醫(yī)生的一個(gè)縮影，而在電影《北京遇上西雅圖》里，吳秀波飾演的北京阜外醫(yī)院醫(yī)生對(duì)西雅圖華人醫(yī)生說(shuō)的那句“我一天看的病人比你一周看的還多”，也成為一個(gè)真實(shí)的注腳。

參差不齊的私立醫(yī)院

協(xié)和醫(yī)學(xué)博士馮唐在他的給“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底寫的信中，這樣描述中國(guó)的醫(yī)院：“和過(guò)去相比，大夫的掛號(hào)費(fèi)漲了點(diǎn)，還是在一本時(shí)尚雜志的價(jià)格上下，一上午還是要看幾十個(gè)病人，還是要忍尿忍屎忍餓忍饑，每個(gè)病人還是只能給幾分鐘的問(wèn)診時(shí)間。大醫(yī)院繼續(xù)像戰(zhàn)時(shí)醫(yī)院或者災(zāi)后醫(yī)院，從黑夜到白天，大醫(yī)院到處是病人和陪病人來(lái)的家屬，目光所及都是臨時(shí)病床和支起的吊瓶。”

現(xiàn)在的身份是華潤(rùn)醫(yī)療CEO的馮唐，正在試圖收購(gòu)公立醫(yī)院，通過(guò)更加有效的管理來(lái)改變這一局面。

私立醫(yī)院北京和睦家醫(yī)院以高收費(fèi)著稱，陳秋霖將其形容為五星級(jí)酒店式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，從醫(yī)院門衛(wèi)配戴白色迎賓手套這個(gè)簡(jiǎn)單的細(xì)節(jié)，就可以看出它的與眾不同。

“有人認(rèn)為花十幾塊錢排兩天能看到一個(gè)專家號(hào)很好，同樣也有人會(huì)認(rèn)為花幾百塊診費(fèi)不用消耗時(shí)間很好，每個(gè)人的觀念是不同的。對(duì)不少人來(lái)講，時(shí)間也是價(jià)值?！焙湍兰裔t(yī)院院長(zhǎng)盤仲瑩對(duì)《瞭望東方周刊》記者說(shuō)，“在和睦家，醫(yī)生沒(méi)有利益指標(biāo)與壓力，可以做一個(gè)純粹的醫(yī)生?！?/p>

在北京大學(xué)一個(gè)民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班上，談到民營(yíng)醫(yī)院做無(wú)痛人流廣告與合理避孕的普及問(wèn)題時(shí)，有的民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)直率地說(shuō)：宣傳避孕信息對(duì)于院方得不到任何好處，而做無(wú)痛人流廣告的好處是顯而易見的。

“和睦家不會(huì)做這樣的廣告，這不是我們的‘道，也不符合我們的價(jià)值觀。對(duì)于一個(gè)心臟介入手術(shù)，和睦家最先考慮的不是手術(shù)怎么做，而是需不需要做，有沒(méi)有其他的治療方式?！北P仲瑩說(shuō)。

價(jià)值觀的構(gòu)建需要給醫(yī)生合理的收入，足夠體面的生活，執(zhí)業(yè)的榮譽(yù)感與安全感，還有對(duì)于非主觀過(guò)失的寬容。

曲家銘是一位從北京某三甲醫(yī)院進(jìn)入到和睦家醫(yī)院的醫(yī)生。她形容說(shuō)，公立醫(yī)院像個(gè)大超市，在升任高級(jí)職稱后，6年時(shí)間里門診費(fèi)用都是14元，一天的門診需要看六七十個(gè)病人，而在和睦家，預(yù)約制的門診機(jī)制下，只需要看六七個(gè)病人。

當(dāng)本刊記者向曲醫(yī)生詢問(wèn)診費(fèi)時(shí)，一直陪同本刊記者采訪的和睦家市場(chǎng)部工作人員小心地中止了這個(gè)話題，他們認(rèn)為這樣對(duì)比是沒(méi)有意義的，“因?yàn)楹湍兰业氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)完全是兩個(gè)體系”。據(jù)在這里看過(guò)病的人講，和睦家醫(yī)院的診金是由病情難易、問(wèn)診時(shí)間多少來(lái)決定的，每次診金幾百元不等。

不難發(fā)現(xiàn)，價(jià)格永遠(yuǎn)挑弄著眾人的神經(jīng)。

寧方剛幾次與私立醫(yī)院接觸的經(jīng)歷并不美好，“你都不知道他們?cè)诟墒裁?，不管病人死活，?jiǎn)直就是明搶?！彼踔琳f(shuō)，“資本從來(lái)都是嫌貧愛富的，也許通過(guò)有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以解決，但現(xiàn)在還沒(méi)有?！?/p>

一些“莆田系”的騙子醫(yī)院讓民營(yíng)醫(yī)院的聲譽(yù)蒙上了灰塵，陳秋霖?fù)?dān)憂的是：大量社會(huì)資本注入健康服務(wù)業(yè)，會(huì)形成新的泡沫。“過(guò)多的PE（私募股權(quán)投資）、VC（風(fēng)險(xiǎn)投資）的投入意味著快速回報(bào)的強(qiáng)調(diào)，這與醫(yī)療業(yè)長(zhǎng)期投入的理念是背道而馳的?！?/p>

此外，陳秋霖也注意到許多藥企在收購(gòu)醫(yī)院，包括金陵藥業(yè)與華潤(rùn)制藥，在醫(yī)藥分離這樣的共識(shí)下，“藥企買醫(yī)院”成了中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的一個(gè)特色。朱恒鵬也認(rèn)為這種現(xiàn)象長(zhǎng)期來(lái)看是不正常的，但是作為改革過(guò)程中的某種過(guò)渡，是可以接受的。

新丁

距離北京980公里的吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生李月似乎與這場(chǎng)爭(zhēng)論無(wú)關(guān)。今年夏天，她就要到復(fù)旦中山醫(yī)院接受研究生教育，對(duì)于醫(yī)生的“自由執(zhí)業(yè)”與醫(yī)保配額她并不關(guān)心，她反問(wèn)本刊記者，“你知道今年發(fā)生了多少起殺醫(yī)傷醫(yī)事件嗎？”

李月說(shuō)，在醫(yī)院超聲科實(shí)習(xí)的時(shí)候，三臺(tái)機(jī)器一塊做檢查，一天要做500多個(gè)心電圖，就這樣，還有患者家屬說(shuō)，你們天天都干啥了！當(dāng)本刊記者指出紅包與灰色收入的時(shí)候，李月覺得這也是她不愿與這個(gè)行業(yè)之外的人交談的原因，“大概隔行如隔山吧?！?/p>

“我們都想做個(gè)好醫(yī)生。”李月說(shuō)，好醫(yī)生的定義就是治病救人，為患者著想。她說(shuō)，“我們的老師們也是這么做的---起碼在我們看來(lái)是?！?/p>

據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，2010年，全國(guó)醫(yī)鬧事件共有17243起，比5年前多了近7000起。2013年前8個(gè)月傷醫(yī)事件共有2240起，比2012年全年的1865起多20%。

等待李月的，還有3年研究生與3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，這6年之后，究竟是一個(gè)輪回還是一次新生？

（文中李月、劉志華、曲家銘為化名）endprint