楊 項李世東唐鎮(zhèn)江何成云

（1 硯山縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 文山 663100；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650011）

DHS與PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效分析

楊 項1李世東1唐鎮(zhèn)江2何成云1

（1 硯山縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 文山 663100；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650011）

目的分析動力髖拉力螺釘（Dynamic hip screw，DHS）與改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（modified proximal femoral intramedullary，PFNA）兩種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法根據(jù)不同骨折類型和年齡段，對50例股骨粗隆間骨折患者分別采用DHS（DHS，n=23）及PFNA（PFNA，n=27）進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對兩組圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行比較。結(jié)果兩組患者均獲隨訪9～37個月。對兩組切口大小、出血量、頸干角減少、平均愈合時間進行比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組骨折手術(shù)時間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論兩種內(nèi)固定方法臨床療效相當(dāng)，與DHS比較，PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量少、臥床時間短的優(yōu)點。

股骨粗隆間骨折；改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘；動力髖拉力螺釘

股骨粗隆間骨折中老年人多發(fā)，其治療方法分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，而非手術(shù)治療方式臥床時間較長、并發(fā)癥多，目前臨床上多選用手術(shù)治療方法[1]。本研究選取我院骨傷科自2008年1月至2013年5月收治的50例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨機分為兩組，分別采用改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖拉力螺釘（DHS）進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究選取我院骨傷科50例股骨粗隆間骨折患者進行分析，其中男29例，女21例；年齡35～91歲，平均年齡57歲。將50例患者采用隨機分組方法進行分組，其中DHS組23例，PFNA組27例，分別應(yīng)用動力髖螺釘和改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘進行治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均于入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，均患側(cè)下肢行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并對患者的身體狀況及病情進行全面評估，對合并的內(nèi)科疾病進行積極治療，7～9 d后，患者身體條件允許時進行手術(shù)?？股赜谛g(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用。

1.2.2 DHS內(nèi)固定：①對患者行硬膜外麻醉；②囑患者平臥于手術(shù)牽引床上，對其進行試行復(fù)位；③通過C型臂透視以明確患者骨折復(fù)位情況，從而判斷復(fù)位維持長度及力線，行骨折斷端復(fù)位。④滿意復(fù)位后，行骨膜下剝離，于股骨大粗隆下外側(cè)行切口9～17 cm，沿骨外側(cè)肌間隙進入；⑤暴露股骨大粗隆外側(cè)，于大粗隆下2～3 cm處通過角度導(dǎo)向器向股骨頭打入1枚導(dǎo)針[2]。⑥再次行C臂透視確認(rèn)，沿導(dǎo)針擴孔擰入適當(dāng)型號的主釘，裝接骨板，擰緊螺釘，安裝釘帽；⑦在導(dǎo)針上方1.5 cm處插入1枚3.2 mm的導(dǎo)針行臨時固定以防止鉆孔及攻絲中骨折旋轉(zhuǎn)；⑧沿導(dǎo)針將拉力螺釘擰入，貼附鋼板，用持骨器進行固定，最后調(diào)整骨折位置[3]，位置調(diào)整好后將自攻皮質(zhì)骨螺釘依次擰入，縫合切口。

1.2.3 PFNA內(nèi)固定：①常規(guī)給予硬膜外麻醉；②麻醉成功后，讓患者平臥于牽引床上，患肢呈內(nèi)收伸直位，試行復(fù)位；③通過C臂正側(cè)位透視確定患者骨折復(fù)位位置；④于股骨大粗隆頂點外側(cè)作一3～7 cm的手術(shù)切口，暴露股骨大粗隆，在其頂點內(nèi)側(cè)2 cm處用開口器開孔后，置入導(dǎo)針；⑤再次行C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置；⑥沿導(dǎo)針進行擴髓，插入合適的髓內(nèi)釘，調(diào)整好高度及前傾角，向股骨頭內(nèi)適當(dāng)位置在外向?qū)б饕龑?dǎo)下置入一枚穿過髓內(nèi)釘?shù)穆菁y導(dǎo)針；⑦C臂透視確認(rèn)其位置良好，將1枚拉力螺釘沿導(dǎo)針經(jīng)股骨頸達(dá)股骨頭下約1 cm處植入，在外向?qū)б饕龑?dǎo)下于骨折遠(yuǎn)端置入鎖定釘1枚，扭緊髓內(nèi)釘尾帽后縫合切口[4]。

1.2.4 療效觀察：術(shù)后30 min內(nèi)兩組患者均應(yīng)用抗生素一次以預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)主動活動及股四頭肌等長收縮練習(xí)，第2天則根據(jù)患者情況，輔助進行被動屈伸膝、髖關(guān)節(jié)練習(xí)，2周后即開始不負(fù)重扶雙拐下地練習(xí)，7～10周后據(jù)個體情況行部分負(fù)重扶雙拐下地活動練習(xí)。臨床愈合后每3個月隨訪一次。定期行X線片復(fù)查以了解患者的術(shù)后恢復(fù)情況，并囑患者逐漸進行負(fù)重鍛煉[5]。本研究的療效評估方法和標(biāo)準(zhǔn)采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法：研究所有數(shù)據(jù)均采用版本為SPSS17.0的統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用（）表示，組間及自身前后對照比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

對50例不同手術(shù)方式治療的患者隨訪9～37個月，平均隨訪時間為11個月，50例患者的所有切口均Ⅰ期愈合。DHS組：髖內(nèi)翻1例；髖釘?shù)陌纬?、?nèi)切出、頂出2例。術(shù)后2 年因突發(fā)心肌梗死死亡1例。PFNA組：因拉力螺釘割裂股骨頭1例；術(shù)后2～3年因腦血管等疾病死亡2例。后者在切口大小、頸干角減少、主釘切割、平均愈合時間、術(shù)中出血量、臥床時間方面與前者相較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組在骨折手術(shù)時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討 論

表1 PFNA組與DHS組相關(guān)情況對比

3.1 DHS內(nèi)固定的特點：DHS因其具有三聯(lián)剛性連接結(jié)構(gòu)（釘板結(jié)構(gòu)、加壓螺釘和有強度的套筒鋼板）使得其具有動、靜力加壓的雙重特性，因而其抗彎強度大，整體穩(wěn)定性高，是目前治療股骨粗隆骨折可靠的內(nèi)固定方式[7]。

3.2 PFNA內(nèi)固定的特點：具有改進型拉力螺釘?shù)脑O(shè)計，這使得其接觸面積更大，也加強了其抗旋轉(zhuǎn)性和穩(wěn)定性；此外，插入股骨頭、頸的拉力螺釘可以對松質(zhì)骨進行適當(dāng)?shù)募訅?，增強了角度的穩(wěn)定性，同時使術(shù)后旋轉(zhuǎn)記塌陷的發(fā)生率降低，進而減少因內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收所導(dǎo)致的并發(fā)癥。髓內(nèi)釘使負(fù)荷傳導(dǎo)均勻分散在股骨中軸線上，不易發(fā)生折彎變形，生物力學(xué)設(shè)計更加合理。

3.3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)鍵點：恰當(dāng)復(fù)位、合理固定以及有效保護斷端血液供應(yīng)。小轉(zhuǎn)子可以影響到股骨轉(zhuǎn)子部位的穩(wěn)定性，但這并不是唯一的影響因素。目前臨床上，在恢復(fù)機械穩(wěn)定性和保護血供之間選擇有效保護血供[8]。而解決其穩(wěn)定性的主要方法是在骨折愈合之前適當(dāng)限制其負(fù)重行走。從本研究中可以得知，兩種內(nèi)同定方法都具有確切臨床療效。DHS最佳適應(yīng)證是穩(wěn)定的EvansⅠ型骨折，DHS屬于偏心固定[9]。PFNA是中心固定，符合生物力學(xué)原理。臨床上可根據(jù)情況靈活選擇。

[1] 范忠明,曹陽,伍瓚,等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(2):152.

[2] Srauss E,Frank J,Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip foractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[3] Sommers MB,Roth C,Hall H,et a1.Alaboratorymodelto evaluate cut out resistance of implants for pertrochanteric fracture fLxation [J].J Orthop Trauma,2004,18(5):361-368.

[4] 張亮,韓雷,劉晉閩.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻原因分析[J].中國中醫(yī)骨傷雜志,2012,20(2):45-47.

[5] 王樹青,閔曉輝,王家琪,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(1):7.

[6] 潘方,高益斌,虞建浩,等.不同方法治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2011,14(4):394-396.

[7] Said G,Farouk O,EL-Sayed A,et al.Salvage of failed dynamic hipscrew fixation of intertrochanteric fracture [J].Injury,2006,37 (2):194:202.

[8] 董克芳,曾祥晶,吳官保,等.極高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同治療方法療效比較[J].中醫(yī)正骨,2009,21(9):54-56.

[9] 朱江濤,衛(wèi)小春.股骨粗隆間骨折分型[J].實用骨科雜志,2007, 13(7):410-413.

R683.42

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1671-8194（2014）16-0151-02