林紫薇，宋瑩瑩，姜鵬程，丁苗苗，袁佩佩，陳曉勇，李前前，王俊茂，張伶俐，胡飛龍

(安徽省亳州市人民醫(yī)院老年病科，亳州 236800)

隨著人口老齡化，老年人患慢性非傳染性疾病相對增多，老年危重癥救治越來越受到重視。為了探討老年危重癥疾病譜流行病學特征，現(xiàn)對423例老年危重癥患者進行回顧性分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年2月至2014年2月期間，排除創(chuàng)傷、中毒及其他外科疾病，因慢性病急性加重或急性發(fā)病入住亳州市人民醫(yī)院老年病科的老年患者6 354例，選擇其中老年危重癥患者423例，平均年齡76.79(60～102)歲，其中男性226人，女性197人。

1.2 方法

回顧性分析423例老年危重癥患者(老年組)的臨床資料。老年危重癥的定義[1]：年齡≥60歲，依據(jù)急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)[2]客觀地將患者分為輕、中、重、危4個等級，選擇其中評分＞20分的重、危患者423例；疾病診斷按國際疾病分類(ICD)?10標準，歸類為神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤和其他，共7類疾??；器官功能障礙的診斷根據(jù)王士雯等制定的老年多器官功能不全診斷標準(Multiple Organ Dysfunction Syndrome in the Elderly，MODSE)(試行草案，2003)[3?4]；分析疾病譜構(gòu)成比及器官功能障礙情況；所有病例按年齡60～69歲、70～79歲、≥80歲分為3個亞組，并與同期的59例(年齡＜60歲)中青年危重癥患者(對照組)進行對比，比較疾病譜構(gòu)成比及預后情況；按照氣象劃分法，以陽歷3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12～2月為冬季，比較疾病譜發(fā)病季節(jié)的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理

老年危重癥病例數(shù)變化、疾病譜分布和變化、器官功能障礙和疾病的轉(zhuǎn)歸變化的比較均采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年危重癥疾病譜的分布

423例患者中每人平均患5～7種疾病，最多者患15種疾病，最少者患2種疾病，對患者所患疾病中患病率在前6位進行統(tǒng)計，結(jié)果如表1。循環(huán)系統(tǒng)疾病236例(55.8%)，居各系統(tǒng)疾病之首，以高血壓、冠心病、心律失常和心力衰竭多見；神經(jīng)系統(tǒng)疾病200例(47.3%)，居第2位，以腦血管疾病為主；呼吸系統(tǒng)疾病170例(40.2%)，居第3位，以慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭和肺部感染為主；消化系統(tǒng)疾病155(36.6%)例，以上消化道出血和晚期癌瘤為主。

表1 疾病譜的分布Table 1 The distribution of the diseases[n＝423,n(%)]

2.2 各年齡亞組疾病譜的比較

統(tǒng)計各年齡亞組疾病譜，除呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及腫瘤有明顯年齡差異外，其他疾病各年齡亞組無明顯差異(表2)，60～69歲亞組腫瘤的發(fā)病率明顯增加，以肺癌及消化道腫瘤為主。

2.3 疾病的發(fā)作季節(jié)變化

有明顯季節(jié)特征的為呼吸系統(tǒng)疾病(表3)，以冬春季節(jié)最高，夏、秋季相對偏低。

2.4 發(fā)生器官功能障礙數(shù)目的比較

2～3個器官功能障礙的分別為167例(39.5%)、81例(19.1%)，兩者占58.6%，老年組發(fā)生多器官功能障礙比例顯著多于對照組(表4)。

2.5 發(fā)生器官功能障礙種類比較

發(fā)生器官功能障礙受累的器官依次是肺、心、腦、胃腸道、腎及肝(表5)，以肺功能及心功能障礙居前兩位。

2.6 疾病的轉(zhuǎn)歸

老年組60～69、70～79、≥80歲各年齡亞組分別失訪1，2，2例。其中，好轉(zhuǎn)占68.2%(285/418)，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院占4.5%(19/418)，自動出院占19.4%(81/418)，多為臨終患者，住院死亡占7.9%(33/418)(表6)；各年齡亞組疾病轉(zhuǎn)歸差異均無統(tǒng)計學意義；病死率居前3位的原發(fā)疾病是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。

表2 各年齡組疾病譜的分布Table 2 The distribution of the diseases in all age groups [n(%)]

表3 疾病的發(fā)病季節(jié)變化 Table 3 Seasonal change in disease onset [n(%)]

表4 發(fā)生臟器功能障礙數(shù)目的比較Table 4 The number of dysfunctioned organs in two groups [n(%)]

3 討論

3.1 老年危重癥疾病譜流行病學特征

(1)疾病譜的分布和變化：老年患者存在一人多病的特點，從本資料可見老年患者最多者患15種疾病，最少者患2種疾病，平均患6～7種不同疾病，并且隨年齡增長病種數(shù)逐漸增加。(2)心腦血管疾病急性發(fā)作是老年危重癥患者最主要的原發(fā)疾病，這與老年人年齡、動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖、高脂血癥等較多的危險因素有關(guān)[5?8]。(3)發(fā)病有明顯季節(jié)特征的為呼吸系統(tǒng)疾病，可能與冬春季節(jié)氣溫變化大有關(guān)，加之老年人的機體調(diào)節(jié)功能較差，適應外界環(huán)境變化的能力降低，面對氣溫的驟變產(chǎn)生應激性調(diào)節(jié)功能障礙，導致了呼吸危重疾病的發(fā)生。(4)發(fā)生器官功能障礙受累的器官依次是肺、心、腦、胃腸道、腎及肝，老年組發(fā)生多器官功能障礙比例顯著多于中青年組；以肺、心受累最多，且與對照組有顯著差異；這是由于老年人年齡大，體質(zhì)差，隨著年齡增加，自身各器官儲備和代償功能明顯降低，機體免疫功能低下。老年人各器官功能隨著年齡的增長而衰退，多器官功能障礙患者發(fā)病前，均至少患有兩種以上的基礎(chǔ)疾病，有的器官功能已經(jīng)達到功能障礙的臨界狀態(tài)，此時一些并不嚴重的致病因素即可引起個別器官功能障礙，并導致連鎖反應，類似“多米諾”現(xiàn)象，發(fā)生MODS[9?10]。(5)老年組資料顯示，疾病的預后好轉(zhuǎn)占285例(68.2%)，病死率居前3位的原發(fā)疾病是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。引起老年人死亡的幾個主要疾病，國內(nèi)外均認為是心血管病、腦血管病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病，但在排序上有所不同[11?14]。而本研究資料顯示是感染性疾病為主要死因，其次是心腦血管疾病，惡性腫瘤占第3位。肺部感染雖然已經(jīng)是造成老年住院患者死亡的主要直接原因，但對于多數(shù)患者而言，肺部感染并非原發(fā)病，而與慢性病致營養(yǎng)不良、長期臥床繼發(fā)老年肺部感染，神經(jīng)系統(tǒng)疾病致吞咽障礙并發(fā)反復肺部感染所致有關(guān)；特別是＞80歲的患者基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)狀況差，一旦肺部感染，容易誘發(fā)多器官功能衰竭[15?16]。結(jié)論是老年危重癥病種多，心腦血管疾病居首位，受氣溫的影響，病情變化快，易誘發(fā)多器官功能衰竭，死亡率高。

表6 對照組和各年齡亞組疾病的轉(zhuǎn)歸Table 6 Prognosis of the diseases in two groups [n(%)]

3.2 對策和建議

(1)重視心腦血管疾病的預防。心腦血管疾病仍然是嚴重威脅老年患者的主要疾病，因此應注意加強對原發(fā)性高血壓、高脂血癥、高血糖的控制，關(guān)鍵是對該人群開展三級預防，養(yǎng)成良好生活習慣，積極有效地控制血壓、血糖、血脂。(2)慢病防控要重視季節(jié)氣溫變化對老年人的影響。老年人在面對氣溫驟變時，應及時增減衣物或采取其他保暖或散熱措施，溫度較高或較低時段盡可能減少室外活動。有心腦血管疾病的患者，避免劇烈活動，穩(wěn)定情緒，氣溫適宜時段適當活動，以減少氣溫變化對機體的強烈刺激，逐步適應氣候變化帶來的不適。(3)重視老年人合理用藥。老年患者病種多，用藥多，藥物不良反應也多；要注意老年人的個體差異，疾病特點，選用藥物時應權(quán)衡利弊，盡量將藥物不良反應減至最低限度，發(fā)揮藥物應有的作用，從而達到預期的效果。(4)重視老年患者器官功能障礙的早期診斷和治療。呼吸衰竭是老年人器官功能衰竭的最主要類型，應特別重視呼吸衰竭的早期診斷、預防和治療。老年多器官功能衰竭患者有2/3起因于呼吸系統(tǒng)疾病，需要重視由于肺啟動機制引起的病情急劇惡化，早期明確診斷，采取措施積極防控肺部感染，糾正低氧、保證組織器官氧供等，往往能夠及時控制病情并逐步好轉(zhuǎn)[17]。(5)要重視老年危重癥的救治技術(shù)和多器官功能衰竭搶救技術(shù)的培訓。老年危重癥病種多、病情變化快、易誘發(fā)多器官功能衰竭，死亡率高，在積極治療原發(fā)病的同時要注意保護器官功能，預防多器官功能衰竭發(fā)生。

【參考文獻】

[1]Ministry of Health of the People’s Republic of China.Emergency Patients Classification Guidelines(Draft for Cornections)[J].Chin J Crit Care Med(Electron Ed),2011,4(4):241?243.[中華人民共和國衛(wèi)生部.急診病人病情分級指導原則(征求意見稿)[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2011,4(4):241?243.]

[2]Zheng XZ,Zhu J,Yu Q.Current situation and advance of APACHE-Ⅱ score in the clinical application[J].Med Recapitulate,2011,17(21):3297?3299.[鄭興珍,朱 簡,于 強.APACHE Ⅱ評分在臨床應用的現(xiàn)狀及進展[J].醫(yī)學綜述,2011,17(21):3297?3299.]

[3]American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med,1992,20(6):864?874.

[4]Wang SW,Wang JD,Chen KJ,et al.Diagnostic Criteria for Elderly Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODSE)(Trial Implementation Draft,2003)[J].Chin Crit Care Med,2004,16(1):1.[王士雯,王今達,陳可冀,等.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標準(試行草案,2003)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(1):1.]

[5]Chen JR,Wang F,Liu BY,et al.Clinical characteristics of elderly patients with critical diseases in emergency department:analysis of 2798 cases[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly,2007,6(4):249?252.[陳建榮,王 芳,劉步云,等.急診老年危重癥2798例臨床特征分析[J].中華老年多器官疾病雜志[J],2007,6(4):249?252.]

[6]Xu ML,Wei X,Ning B.Risk factors for death among critically ill patients in comprehensive hospitals:analysis of 1735 cases[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly,2011,10(6):508?511.[徐美林,魏 璇,寧 波.綜合醫(yī)院危重癥患者1735例死亡危險因素分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2011,10(6):508?511.]

[7]Ma YR,Wang XY.Analysis of 10 235 cases of elderly emergency medical cases[J].Xinjiang Med J,2012,42(1):32?34.[馬躍榮,王小英.10 235例老年急救內(nèi)科病例分析[J].新疆醫(yī)學,2012,42(1):32?34.]

[8]Zheng Y,Zhou JF,Xing LF.Analysis and study on the regularity of emergency critical disease spectrum[J].Mod Pract Med,2009,21(11):1251?1252.[鄭 躍,周建芳,邢利鋒.急診危重癥疾病譜規(guī)律研究與分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)藥,2009,21(11):1251?1252.]

[9]Shah MN,Bazarian JJ,Lerner EB,et al.The epidemiology of emergency medical services use by older adults:an analysis of the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey[J].Acad Emerg Med,2007,14(5):441?447.

[10]Rea TD,Eisenberg MS,Becker LJ,et al.Temporal trends in sudden cardiac arrest:a 25-year emergency medical services perspective[J].Circulation,2003,107(22):2780?2785.

[11]Nierman DM,Schechter CB,Cannon LM,et al.Outcome prediction model for very elderly critically ill patients[J].Crit Care Med,2001,29(10):1853?1859.

[12]Li XY,Qing J,Hua Q.Multiple organ dysfunction syndrome in elderly emergency patients[J].Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis,2013,15(10):1030?1032.[李小宇,秦 儉,華 琦.老年急癥患者并發(fā)多器官功能障礙的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(10):1030?1032.]

[13]Wu RJ,Wang YZ,Li B,et al.Multiple organ dysfunction syndrome between elderly and non-elderly patients:a clinical comparison[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly,2010,9(4):319?322.[武若君,王亞真,李 彬,等.老年與非老年多器官功能障礙綜合征的臨床比較[J].中華老年多器官疾病雜志,2010,9(4):319?322.]

[14]Wang SW,Han YL,Qian XS,et al.Clinical features of multiple organ failure in the elderly:a report of 1605 cases[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly,2002,1(1):7?10.[王士雯,韓雅玲,錢小順,等.1605例老年多器官功能衰竭的臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2002,1(1):7?10.]

[15]Wang SW,Qian XS.Research progress of lung initiation thery for multiple organ failure in elderly[J].Chin J Geriatr,2005,24(4):313?316.[王士雯,錢小順.老年人多器官功能衰竭肺啟動的研究進展[J].中華老年醫(yī)學雜志,2005,24(4):313?316.]

[16]Ciesla DJ,Moore EE,Johnson JL,et al.The role of the lung in postinjury multiple organ failure[J].Surgery,2005,138(4):749?757;discussion 757?758.

[17]Okajima K.Multiple organ failure associated with severe infection—the molecular mechanism(s)and new therapeutic strategies[J].Nippon Rinsho,2007,65 Suppl 3:619?626.