李真

【摘要】目的：探討雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的臨床應(yīng)用。 方法：2010年3月一2013年10月選用雙極人工股骨頭置換治療65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折32例，男18例，女14例，年齡72- 91歲。取后外側(cè)切口，術(shù)中注意保留大小粗隆部位的骨折塊，爭取將其重新復(fù)位，用鋼絲固定，安放人工股骨頭。對(duì)住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重、行走時(shí)間并發(fā)癥及術(shù)后病死率進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果：32例術(shù)后均獲6-28個(gè)月隨訪，平均16. 2個(gè)月。住院時(shí)間平均16 天，術(shù)后30例31天完全負(fù)重行走，2例因其他內(nèi)科疾患扶拐行走。結(jié)論：雙極人工股骨頭置換治療高齡粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后恢復(fù)好，能旱期負(fù)重下地，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折；雙極股骨頭置換；骨質(zhì)疏松

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0007-01

人工髖關(guān)節(jié)置換日益廣泛用于治療多種髖關(guān)節(jié)疾病，臨床報(bào)道己獲得良好的治療效果。針對(duì)高齡骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，傳統(tǒng)治療方法不能達(dá)到迅速良好的治療效果。為解決這一難題，2010年3月-2013年10月我們選用雙極人工股骨頭假體置換治療32例，效果較好，報(bào)告如下。

1臨床資料

1. 1一般資料

木組男18例，女14例。年齡72- 91歲。右側(cè)15例，左側(cè)17例，均為不穩(wěn)定性骨折。按Evan's分型， IIIA型14例，IIIB型12例，IV型6例。傷后至手術(shù)時(shí) 2-6 d。全部選用國產(chǎn)的骨水泥型雙極人工股骨頭假體。

1. 2手術(shù)方法

手術(shù)采用改良Gibson切口，打開關(guān)節(jié)囊，暴露轉(zhuǎn)間骨折端，保留小粗隆與大粗隆等部位的大骨塊，注意保護(hù)大、小粗隆上的肌肉筋膜纖維的附著處。在大、小粗隆部骨塊上鉆孔，用直徑1 mm鋼絲穿過.，纏繞捆綁在股骨上端，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。骨質(zhì)疏松較明顯者注意防止鋼絲撕裂骨皮質(zhì)，小的碎骨塊予以保留，術(shù)后填充骨折縫。內(nèi)旋患肢，距小轉(zhuǎn)子上15 m m斜形切割，取出股骨頭.，修正股骨頸殘端。股骨矩盡可能保留。 股骨髓腔準(zhǔn)備時(shí)，因骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，擴(kuò)髓時(shí)從小到大依序擴(kuò)大股骨近端髓腔至合適，除凈腔內(nèi)物。探測(cè)擴(kuò)髓時(shí)鋼絲情況。采用第3代骨水泥技術(shù)，以便骨質(zhì)與骨水泥良好接觸及假體牢固固定。插入人工股骨柄，對(duì)準(zhǔn)小轉(zhuǎn)子后向外旋0. 5-1. 0 cm.使假體，將假體柄與股骨額狀面成12-150前傾角插入髓腔，.以大粗隆為標(biāo)志，假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上，可用于確定人工假體插入深度與角度。待骨水泥固化后，將小的碎骨塊填充粗隆部骨折縫與缺損。股骨頭復(fù)位、止血_、縫合。

1.3 術(shù)后處理

患肢無需外固定及其他制動(dòng)，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染并調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。術(shù)后第2天可坐起，一般術(shù)后1周下床站立，術(shù)后3周可在家人保護(hù)下扶助步器行走。6周后可完全載荷行走。

2結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間35-80 min（平均40 m in）。術(shù)中補(bǔ)血0- 600 ml，平均400 ml，手術(shù)無休克、死亡、傷口感染、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞和脫位等并發(fā)癥，術(shù)后X線片顯示假體固定位置好，大、小轉(zhuǎn)子骨折塊已復(fù)位固定， 平均隨訪16. 2月，X線片提示：臼杯和股骨頭假體均無松動(dòng)，Harris評(píng)分75- 99分，平均85分，全部患者均能在室內(nèi)不扶拐或扶單拐無痛行走，髖關(guān)節(jié)功能完全能滿足這些老年患者一的生活自理

4討論

治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器材很多，常見的有Richards滑動(dòng)加壓螺釘板、γ-髓內(nèi)釘、Ender釘、AO/ASIF角鋼板、Jewett釘及Mclaughlin鵝頭釘?shù)?。除了后兩者目前臨床上已基本淘汰不用之外，其他內(nèi)固定器材對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折均可取得較好的效果。但對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，即使是目前應(yīng)用效果最好的 Richards滑動(dòng)加壓螺釘板，如果小粗隆及股骨距骨折片不固定或固定不牢，負(fù)重依然可引起骨結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致加壓釘穿透股骨頭及頸部，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，季衛(wèi)鋒等（1）認(rèn)為老年人常伴有明顯的骨質(zhì)疏松癥，加之不穩(wěn)定骨折本身的影響，DHS，DCS內(nèi)固定常不能獲得滿意的療效因?yàn)閷?duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，過分追求骨折的解剖學(xué)重建，其結(jié)果往往是既不能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，又使原已損傷的血運(yùn)遭到進(jìn)一步破壞影響骨折的愈合。內(nèi)固定失敗的原因有骨折不穩(wěn)定、明顯的骨質(zhì)疏松癥、沒有解剖復(fù)位等因素。

老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生不穩(wěn)定的粉碎性股骨粗隆間骨折，不容易固定，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合，而且內(nèi)固定術(shù)后，臥床時(shí)間長（6--12周），容易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重地威脅患者的生命。人工股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松病人不穩(wěn)定的股骨粗隆間粉碎性骨折，減少了患者臥床的時(shí)間，患肢能盡早下地負(fù)重行走，避免了髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合及因長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并且縮短住院時(shí)間，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陸勇（2）等對(duì)40例粗隆間骨折的治療發(fā)現(xiàn)，保守治療死亡率高，內(nèi)固定治療失敗率高，致殘率高，相對(duì)臥床時(shí)間較長。目前，國外已將人工股骨頭置換的適應(yīng)證放寬到股骨粗隆下骨折及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的穩(wěn)定型粗隆間骨折。但筆者仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握其選擇標(biāo)準(zhǔn)，即：年齡70歲以上，患有骨質(zhì)疏松癥，必須是不穩(wěn)定、粉碎性粗隆間骨折。

選用雙極長柄型人工股骨頭假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，主要是為了獲得良好的穩(wěn)定性。粗隆間骨折較股骨頸骨折位置低，為了保持股骨的長度，如使用為股骨頸設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭假體，插入股骨髓腔內(nèi)的股骨假體柄相對(duì)較短，會(huì)影響其穩(wěn)定性。為正確安放假體的深度與角度，我們建議盡可能恢復(fù)大、小粗隆的解剖結(jié)構(gòu)，在大、小粗隆上各鉆孔，用1 mm鋼絲捆綁固定（鋼絲緊貼骨面以免損傷傷坐骨神經(jīng)）。先保持股骨粗隆部的連續(xù)性.以解剖標(biāo)志安放假體的深度與角度。如不能復(fù)位.可將假體柄與股骨體額狀而成12-150前傾插入髓腔.其假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上.如假體股骨頭中心在大粗隆頂端之上.患肢會(huì)加長.無法復(fù)位；否則若低于大粗隆頂端之下.患肢會(huì)縮短。本組術(shù)中大、小粗隆復(fù)位均較滿意.術(shù)后未見患肢過長或過短的現(xiàn)象發(fā)生。

粗隆間粉碎性骨折后，作為人工股骨頭置換過程中的有些重要骨性標(biāo)志如小粗隆、大粗隆因骨折而移位，因此，術(shù)中如何確定假體的前傾角及股骨的長度，成為手術(shù)成敗的關(guān)

鍵問題。通過摸索，方法是將假體柄與股骨體額狀面成120一150前傾插人髓腔，將大粗隆解剖復(fù)位后，以大粗隆頂端為標(biāo)志，假體股骨的中心必須與大粗隆頂端在同一水平線上，如果股骨頭中心在大粗隆頂端之上，患肢將會(huì)太長，無法復(fù)位，如果股骨頭中心在大粗隆頂端之下，患肢就會(huì)過短。

骨水泥應(yīng)用的關(guān)鍵是保證假體、骨水泥、骨皮質(zhì)三者之間的緊密接觸，所以必須在術(shù)中使用骨水泥。大轉(zhuǎn)子間是多組臀肌的附著點(diǎn)，術(shù)中必須保留可用鋼絲“8”字捆扎固定。本組2例使用加長假體，是否需要采用特制假體，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)骨折類型而定，絕大多數(shù)情況下不需使用特制假體，但對(duì)于轉(zhuǎn)子下嚴(yán)重粉碎骨折的病例可考慮使用特制假體。

以上表明，雙極長柄人工股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折是行之有效的方法，術(shù)后功能好、可早期下床負(fù)重鍛煉和減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，可作為老年性骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折治療選擇之一 。

參考文獻(xiàn)

[1]季衛(wèi)鋒 童培建 章建華 等 人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折中華創(chuàng)傷雜志2005，3（21）：226-228

[2]陸勇 胡裕桐.毛賓堯 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換 實(shí)用骨科雜志2004， 4（10）：117-119