李書(shū)華 申洪明

摘要:目的 探討對(duì)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) BI-RADS Ⅲ級(jí)病變的動(dòng)態(tài)診斷價(jià)值。方法 本組病例203 例初診為乳腺BI-RADS Ⅲ級(jí)病變，并均經(jīng)臨床隨診追查三年以上，病理證實(shí)乳腺良、惡性腫塊病變；患者均為女性，年齡 28–60歲，所有病例均行臨床查體、X線鉬靶和超聲檢查，并均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，回顧性分析X線鉬靶和超聲表現(xiàn)，總結(jié)X線鉬靶在影像學(xué)診斷中的特點(diǎn)。結(jié)果 X 射線鉬靶圖像表現(xiàn)以片狀致密影、結(jié)節(jié)狀影、鈣化影、結(jié)構(gòu)紊亂，周?chē)w維間隔糾集多見(jiàn)；結(jié)合超聲檢查對(duì)乳腺腫塊診斷靈敏度為91.69 %，誤診率為9.36 %，符合率為90.64%，明顯高于兩者單獨(dú)應(yīng)用，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。結(jié)論 X 射線鉬靶影像學(xué)表現(xiàn)有其長(zhǎng)處和不足，存在診斷難點(diǎn)，與超聲聯(lián)合應(yīng)用能提高乳腺腫塊 BI-RADS Ⅲ級(jí)檢出率及良、惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并需建立追查制度。

關(guān)鍵詞:乳腺BI-RADS分級(jí) X 線鉬靶病理影像分析

Imaging Dynamic Observation and analysis of BI-RADS III lesions imaging by X-ray mammography

LI Shu-Hua

1 The Tumor Hospital of Shandong Province,Jinan 250117,china

2 School of Medicine And Life Sciences,University of Jinan-Shandong Academy of Medicine Sciences,China

3 Jinan Licheng District Hospital Of Traditional Chinese Medicine

SHEN Hong-Ming(Correspongding author),Shandong Academy of Medical Sciences

Abstract： Objective To investigate the application value of breast imaging reporting and data system(BI-RADS) III lesions by X-ray mammography. Methods A total of 203 patients with BI -RADS III lesions confirmed by pathological diagnosis were enrolled, female and dynamic observation of three years, aged 28 - 60 years old. All of them underwent clinical examination, mammography and trusting of pathology after operated, analysis signs and summarized radiographic features of mammography. Results The performance of X-ray mammography images often showed shades of flake dense，nodules, calcification, structure disorderly . The sensitivity of combination diagnosis for breast lumps was 91.69 %, the misdiagnosis rate was 9.36 % and conformrate was 90.64%, which were obviously higher than single application, the difference was statistically significant (P < 0.01). Conclusion It is demonstrated that the mechanism of mammography and ultrasound imaging are different.Combination of the two approaches could improve the BI - RADS III detection rate and accuracy of differential diagnosis between benign and m alignant lesion and need establishing investigate system.

Keywords：breast BI-RADS lesions; X-ray mammography; pathology; imaging analysis

乳腺疾病是女性一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，且呈低齡化趨勢(shì)，乳腺癌已成為影響我國(guó)女性健康第一位惡性腫瘤；參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，應(yīng)用X線鉬靶對(duì)203例乳腺疾病患者檢查，并對(duì)病灶進(jìn)行規(guī)范化評(píng)估分級(jí)，動(dòng)態(tài)觀察，再與術(shù)后組織病理結(jié)果對(duì)比，探討X線鉬靶診斷、動(dòng)態(tài)觀察病灶變化的臨床意義。

1資料和方法

1.1一般資料

收集2007年3月至2008年5月我院203例乳腺病變（BI-RADS Ⅲ級(jí)病變）患者，本組病例均經(jīng)X線鉬靶和彩色多普勒超聲檢查；臨床資料：本組均為女性，年齡：28~60歲，平均年齡45.4歲；查體：觸及一側(cè)乳腺結(jié)節(jié)者65例（32.02%），雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)者73例（35.96%），乳腺腺體增厚者155例（75.36%）。健康者查體發(fā)現(xiàn)病變42例（20.69%）。

本組病例均建立隨診記錄表，動(dòng)態(tài)觀察期3年，最短18個(gè)月，最長(zhǎng)3年7個(gè)月，觀察期 >3年者154例（75.86%）。

本組病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；良性病變者137例（67.48%），共175個(gè)病灶，其中纖維腺瘤96個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤26個(gè)，乳腺腺體增生23個(gè)，乳腺炎7個(gè)，囊腫13個(gè)，腺脂肪瘤5個(gè)，脂肪小葉5個(gè)；惡性病變66例（32.51%），共78個(gè)病灶，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌48個(gè)（見(jiàn)圖1），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌12個(gè)（見(jiàn)圖2,3），導(dǎo)管原位癌5個(gè)，髓樣癌4個(gè)，葉狀囊腺癌4個(gè)（見(jiàn)圖4,5），濕疹樣癌2個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)字X線鉬靶采用德國(guó)西門(mén)子公司MAMMOMAT NOVATION DR數(shù)字乳腺X線鉬靶成像儀，采用加壓固定攝片法，攝影條件為24~35kV，40~185mAs，自動(dòng)曝光，常規(guī)攝取雙側(cè)乳腺軸位（craniocaudel, CC）和外斜位（mediolateral oblique，MLO，角度為60°），必要時(shí)加拍腋區(qū)位或切線位。采用雙盲法由兩位副主任醫(yī)師在相同閱片環(huán)境下，觀察乳腺類(lèi)型，病灶形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小、密度，邊緣情況，有無(wú)鈣化（包括鈣化大小、形態(tài)、數(shù)目和分布），乳頭、乳暈及皮膚改變，有無(wú)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈及腋窩淋巴結(jié)腫大等各個(gè)征象進(jìn)行描述，按BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級(jí)：良性病變可能，即 <2%的惡性可能，建議3—6個(gè)月復(fù)查。）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 彩色多普勒超聲

采用PHILIP iu22和SIEMENS公司ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5~12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位或左、右臥位，充分暴露乳腺，以乳頭為中心，對(duì)乳腺各象限分別進(jìn)行橫向、縱向與放射狀掃查，由一位副主任醫(yī)師和一位高年醫(yī)師分別觀察并記錄乳腺病灶位置、大小、走行、邊界、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲、周?chē)M織，有無(wú)鈣化點(diǎn)、后方回聲、聲暈、衰減及周邊血管分布、血流阻力指數(shù)，有無(wú)淋巴結(jié)腫大影等各個(gè)征象進(jìn)行描述，將乳腺病變按BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級(jí)：良性病變可能，即 <2%的惡性可能，建議3—6個(gè)月復(fù)查。）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分析兩種方法聯(lián)合應(yīng)用和分別應(yīng)用診斷陽(yáng)性率、陰性率、準(zhǔn)確度、誤診率和漏診率等，并隨診3年，動(dòng)態(tài)觀察乳腺病變的變化，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行檢驗(yàn)，采用X2檢驗(yàn)，P< 0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法與病理結(jié)果比較（見(jiàn)表1）

表1BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)隨診3年不同檢查方法與病理結(jié)果比較（n）

3 討論

BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年就開(kāi)始應(yīng)用于X線鉬靶檢查中，國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究顯示，X線鉬靶在BI-RADS分級(jí)中預(yù)測(cè)乳腺病變良惡性、指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)乳腺病變的判斷及處理中具有重要意義。美國(guó)放射學(xué)會(huì)于2003年提出了超聲的BI-RADS分級(jí)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)[2]，經(jīng)過(guò)我們的使用結(jié)果說(shuō)明乳腺BI-RADS分級(jí)系統(tǒng)比較適合、系統(tǒng)，提供統(tǒng)一描述語(yǔ)言，避免對(duì)病變的描述含糊不清，影響與臨床醫(yī)生間的溝通和對(duì)病變判斷和診治，本組健康者查體發(fā)現(xiàn)病變42例（20.69%）并且隨著社會(huì)進(jìn)步以及人們對(duì)乳腺疾病認(rèn)識(shí)提高，女性健康者查體中應(yīng)包括乳腺查體，我們?cè)缫褜?duì)女性乳腺查體列為必查項(xiàng)目，并建立起女性查體部門(mén)，培養(yǎng)專(zhuān)科及專(zhuān)業(yè)醫(yī)師提高乳腺疾病早期診斷和治療，減少誤診率非常重要行之有效方法。

本組病例均建立隨診記錄表和追蹤機(jī)制，動(dòng)態(tài)觀察期3年，最短18個(gè)月，最長(zhǎng)3年7個(gè)月，觀察期 >3年者154例（75.86%）；動(dòng)態(tài)觀察機(jī)制也是提高乳腺疾病早期診斷和治療[3]，減少誤診率非常重要行之有效方法。

本組結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用彩色多普勒超聲及X線鉬靶的符合率分別為73.89%和82.76%，說(shuō)明鉬靶X線對(duì)于良、惡性腫瘤的診斷稍?xún)?yōu)于彩色多普勒超聲，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合診斷后符合率明顯提高，達(dá)90.64%，較單用任何一種方法的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），說(shuō)明兩種方法聯(lián)合診斷高于任何單獨(dú)一種方法。其可能的原因：鉬靶X線主要通過(guò)利用不同密度組織對(duì)軟X線不同的吸收衰減來(lái)成像，具有較高的密度分辨率，可清晰顯示腺體內(nèi)的微小鈣化及淺鈣化，而對(duì)致密型乳腺腺體軟組織的分辨率較低。

鉬靶X線檢查與彩色超聲多普勒血流成像是目前診斷乳腺腫瘤最常用的影像學(xué)檢查方法[4]。兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又各具局限性。鉬靶X線的優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)便、檢出率高；觀察范圍包括整個(gè)乳腺和腋窩（腋窩位），不易發(fā)生漏診；可較好顯示退化的腺體組織，尤其是對(duì)鈣化及微小鈣化顯示敏感優(yōu)勢(shì)[5]，尤其適用于乳腺內(nèi)脂肪較多的中、老年患者[6]；鉬靶X線攝片密度分辨率高并可保留清晰圖像，便于前后對(duì)照觀察。但其對(duì)腺體致密乳腺組織顯示欠佳，且對(duì)癌細(xì)胞周?chē)[嚴(yán)重、無(wú)明顯邊界的腫塊易誤診。超聲的優(yōu)勢(shì)：簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、輻射低，且可反復(fù)進(jìn)行；適合任何年齡，尤其在年輕婦女、孕婦和哺乳期患者；可清晰顯示致密型乳腺內(nèi)腫塊位置、結(jié)構(gòu)、形態(tài)及周?chē)M織的侵犯情況[7]。但彩色超聲多普勒血流成像圖像的整體性較差，對(duì)于較小病灶、無(wú)明顯腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及脂肪豐富的乳腺病灶顯示不佳，易導(dǎo)致漏診[8]。因此，兩種檢查方法存在一定的互補(bǔ)性。本文采用聯(lián)合檢查的方法，旨在提高其對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值。

本組203例共253個(gè)乳腺病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)，組織病理學(xué)對(duì)照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在X線鉬靶檢查225個(gè)病灶中，診斷惡性病灶84（病理78）個(gè)病灶，良性病灶143（病理175）個(gè)病灶。彩色多普勒超聲檢查顯示結(jié)節(jié)208個(gè)，診斷惡性病灶93（病理78），良性病灶136（病理175）。X線鉬靶對(duì)惡性病灶鈣化顯示率71.21%高于超聲31.82%（P<0.01）。X線鉬靶診斷乳腺病變的靈敏度為88.93%，特異性為81.24%，誤診率17.24%；超聲診斷乳腺病變的靈敏度為82.21%，特異性為82.87%，誤診率為26.11%。兩種方法比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩色超聲多普勒血流成像應(yīng)用BI-RADS分級(jí)診斷乳腺疾病，發(fā)現(xiàn)乳腺病變的邊緣、邊界、回聲、后方回聲、周?chē)M織有無(wú)改變、病變內(nèi)血管分布、病變內(nèi)血流RI值是否≥0.7、各病灶有無(wú)特殊病例等在超聲BI-RADS II~III級(jí)中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

本組研究表明當(dāng)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌存在典型的鈣化且無(wú)明顯腫塊時(shí)，鉬靶X線可以確診；黏液腺癌鉬靶X線表現(xiàn)相對(duì)規(guī)整腫塊，超聲可明確病變內(nèi)血流性質(zhì)與流速，從而提出惡性診斷。鉬靶X線對(duì)結(jié)節(jié)最大徑<1.0 cm的診斷較超聲有一定優(yōu)勢(shì)[10]，而對(duì)>1.0 cm的腫塊，兩種檢查無(wú)明顯差異；超聲對(duì)于最大徑線

綜上所述，鉬靶X線難以顯示致密腺體內(nèi)的病灶，而超聲的多方位掃查恰好彌補(bǔ)了鉬靶X線的不足，但其對(duì)<1cm病灶顯示率較低，邊緣微細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨率不如鉬靶X線。

參考文獻(xiàn):

[1] Kestelman FP, Souza GA, Thuler LC, et al. Breast imaging reporting and data system BI- RADS: positive predictive value of categories 3,4 and 5 [J]. Radiol Bras,2007,40(3):173- 177.

[2] American College of Radiology. BI-RADS: ultrasound. 1st ed. Breast imaging reporting and data system:BI-RADS atlas. 4th ed[S].American College of Radiology,Reston,VA: 2003.

[3] LaPensee Ew, Ben-Jonathan N. Novel roles of prolactin and estrogens in breast cancer: resistance to chemotherapy[J]. Endocrine-Related Cancer, 2010, 17: 91-107.

[4]Macura KJ, Ouwerkerk R, Jacobs MA, et al. Pattens of enhancement on breast MR images: interpretation and imaging pitfalls[J]. Radiographics, 2006, 26(6): 1719-1734.

[5]Sakka E，Prentza A，Koutsouris D. Classification algorithms for microcalcifications in mammograms ( Review) ［J］. Oncol Rep，2006，15( 4) : 1049-1055

[6] Vlastos G, Verkooijen H M . M inimally invasive approaches for diagnosis and treatment of early-stage breast cancer [J]. Oncologist, 2007, 12(1): 1-10.

[7] Kolb T M. Ultrasound boosts cancer detection on in dense breast [J]. Diagn Imaging(San Franc), 2000, 22(11): 103-104, 107-111.

[8]張琳，羅海艷，肖勇，等. 高頻彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌的診斷意義[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2009,8（1）：45-47.

[9]梅江盛，馬利亞，倫淑玲，等. 彩色多普勒超聲與X線鉬靶應(yīng)用BI-RADS分級(jí)診斷乳腺疾病的價(jià)值比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 6(30):293-294.

[10]王敏紅，陳方滿，張錫龍，等. 79 例乳腺癌鉬靶X 線征象分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2011,1（9）：121-126.

圖4,5 左乳外上象限見(jiàn)一10mm大小結(jié)節(jié)影，邊緣較清晰，并見(jiàn)周?chē)兔芏葞?，密度不均勻，?jiàn)淺密度鈣化。