李奇志 張景利

摘要:目的：探討鎖定接骨板外固定治療脛腓骨骨折的療效。方法：60例脛腓骨骨折均采用鎖定接骨板外固定治療。按就診單雙號(hào)分為兩組，每組30例。觀察組采用鎖定接骨板外固定治療，對(duì)照組采用鋼板螺釘內(nèi)固定。比較兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：60例患者均獲得隨訪，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后傷口感染及延遲愈合發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用鎖定接骨板外固定治療脛腓骨骨折，具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少及骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛腓骨骨折較為理想的方法之一。

關(guān)鍵詞：鎖定接骨板外固定 脛腓骨骨折

研究背景：脛腓骨骨折為下肢損傷最常見(jiàn)的骨折之一，發(fā)生骨折的同時(shí)還伴有嚴(yán)重軟組織位移和損傷[1]隨著車禍、高處墜落等高能量損傷增多，開(kāi)放性、粉碎性、多段骨折發(fā)生率也逐漸增加。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有切開(kāi)有限接觸動(dòng)力加壓接骨板（LC-DCP）、外支架固定、髓內(nèi)釘固定等，這些固定方法都有優(yōu)缺點(diǎn)。主要問(wèn)題存在于手術(shù)切口難以處理，容易出現(xiàn)感染、骨髓炎、皮膚壞死、缺損、內(nèi)固定物外露等一些并發(fā)癥。2009年11月-2012年10月，我院根據(jù)微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPPO），應(yīng)用鎖定接骨板外固定對(duì)60例脛腓骨骨折進(jìn)行治療，療效比較，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組男35例，女25例；年齡16～68歲，平均38歲。致傷原因：交通傷30例，重物砸傷20例，高處墜落傷10例。按就診單雙號(hào)隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組基本情況相似，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

選用硬膜外或腰麻，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，閉合性骨折無(wú)需切口，在C型臂X光機(jī)導(dǎo)引下，牽引復(fù)位，必要時(shí)局部應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位，待骨折復(fù)位良好后，選用4.5mm的鎖定接骨板放置于前內(nèi)側(cè)，將鋼板預(yù)彎塑形，鋼板和皮膚留有一定空隙，約（1-3cm），骨折端分別植入2-3枚螺釘；開(kāi)放性骨折在原傷口處徹底清創(chuàng)，盡量多保留皮膚，骨折復(fù)位后暫時(shí)應(yīng)用持骨鉗或髕鉗臨時(shí)固定骨折處，選取鎖定接骨板置于皮外，鋼板和皮膚之間留一定的空隙（1-3cm）骨折兩端分別植入2-3枚鎖定螺釘，再根據(jù)開(kāi)放傷口性質(zhì)盡量縫合傷口，一期不能縫合者保持充分引流，待后期植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣處理，術(shù)后傷口及釘孔換藥，保持干燥，對(duì)于脛腓骨雙骨折、腓骨下段骨折合并下脛腓損傷患者，先用1/3管型或LC-DCP鋼板行腓骨固定，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，再按上述方法行脛骨骨折固定。術(shù)后第1天即開(kāi)始患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸肌力鍛煉，6～8周開(kāi)始部分負(fù)重，根據(jù)X線片情況指導(dǎo)患者至完全負(fù)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

(Results)

2.1兩組臨床療效比較觀察組愈合時(shí)間為(6.2±1.4)月，短于對(duì)照組的(7.8±0.9)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.459，P=0.000)。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.990，P=0.018)。見(jiàn)表1

表1兩組臨床療效比較(n，%)

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組別 n 優(yōu) 良可 差

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觀察組30 22(72.3) 5(16.8) 2(6.8)1(3.4)

對(duì)照組30 11(35.7) 7(24.3) 8(26.7) 4(13.5)

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況觀察組術(shù)后傷口感染以及延遲愈合發(fā)生率均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

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組別n傷口感染 延遲愈合

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觀察組30 1(3.3) 2(6.7)

對(duì)照組308(26.0)9(30.0)

χ2值3.2883.192

P值 0.0280.033

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討論

(Discussion)

脛腓骨干骨折方法有非手術(shù)治療以及髓內(nèi)釘固定、切開(kāi)復(fù)位LC-DCP鋼板固定及外支架固定等手術(shù)治療。非手術(shù)治療關(guān)節(jié)功能差，臥床時(shí)間長(zhǎng)。閉合穿脛骨髓內(nèi)釘固定骨折愈合高，但主要用于脛骨中上段；但傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位LC-DCP鋼板固定應(yīng)用于開(kāi)放性骨折不符合BO生物學(xué)固定，骨折不愈合率和感染率高[2]，目前較少用于脛骨干骨折。外支架主要用于開(kāi)放性骨折者，外形龐大，也可能存在較高畸形愈合率[3]。MIPPO技術(shù)為脛骨干骨折，特別是多段、粉碎、開(kāi)放骨折提供了較為理想的治療方法，能夠保護(hù)軟組織、骨折復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定同時(shí)減少對(duì)骨折端血供的干擾[5]。我們采用將鋼板放置于皮外接骨板置于皮外，鋼板和皮膚之間留一定的空隙（1-3cm），減少了應(yīng)力遮擋，利于骨折早期愈合。

鎖定鋼板通過(guò)自鎖螺釘鎖定于鎖定板上形成一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，鎖定螺釘釘體釘帽均有螺紋，這樣在固定時(shí)，使釘、板、骨質(zhì)形成一個(gè)整體，應(yīng)用鎖定鋼板形成一個(gè)類似于外固定架的框架結(jié)構(gòu)，進(jìn)行皮外固定，對(duì)閉合性骨折，無(wú)需切口，在C型臂X光機(jī)導(dǎo)引下，牽引復(fù)位，必要時(shí)局部應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位，不需切口，不剝離骨膜，保護(hù)了骨折端血運(yùn)，縮短骨折愈合時(shí)間。對(duì)于鋼板長(zhǎng)度的選定，應(yīng)選用盡量長(zhǎng)的接骨板，至少應(yīng)>3倍骨折長(zhǎng)度，。靠近骨折線的螺釘孔不植入螺釘作為彈性橋接，應(yīng)力會(huì)分散到整塊接骨板上，減少了斷釘斷板的可能性。

傳統(tǒng)的直接開(kāi)放復(fù)位技術(shù)雖復(fù)位精確，骨的長(zhǎng)度、軸向、旋轉(zhuǎn)力線可即刻恢復(fù)，但軟組織血供被忽視，導(dǎo)致骨折愈合延遲或不愈合。例如使用接骨板、撐開(kāi)器、點(diǎn)狀復(fù)位鉗、手法牽引、牽引床等。保護(hù)和利用骨折周圍完整的軟組織鉸鏈，特別是韌帶牽拉尤為重要，因?yàn)椴粌H可保護(hù)尚存的血運(yùn)，還可以借助其復(fù)位或維持復(fù)位。在影像監(jiān)視下使骨折恢復(fù)對(duì)線、長(zhǎng)度。直接經(jīng)皮復(fù)位采用點(diǎn)狀復(fù)位鉗，對(duì)于簡(jiǎn)單的斜形和螺旋形骨折復(fù)位也是無(wú)創(chuàng)復(fù)位。本組患者主要采用間接復(fù)位，少數(shù)采用直接經(jīng)皮復(fù)位，該技術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，未破壞骨折部位血液循環(huán)，無(wú)需植骨，術(shù)后全部愈合。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇并非取決于骨折，而是患者的生理狀況和軟組織損傷情況。軟組織狀況良好可急診手術(shù)，但大多數(shù)脛腓骨干骨折后斷端軟組織腫脹明顯，尤其是高能量損傷所致的B、C型骨折，皮膚擦挫傷重，如在不適當(dāng)時(shí)切開(kāi)可致皮膚切口縫合張力大、感染、皮膚壞死增加。

脛腓骨開(kāi)放骨折治療中最主要并發(fā)癥是傷口感染和皮膚缺血壞死，創(chuàng)口沖洗、抗生素早期使用、徹底清創(chuàng)、良好固定、軟組織覆蓋是控制感染的主要措施，傳統(tǒng)的早期切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)切口大，剝離軟組織多，鋼板一定的體積影響軟組織覆蓋，對(duì)骨折周圍軟組織干擾大，易導(dǎo)致皮膚壞死、骨外露、感染、骨不愈等并發(fā)癥發(fā)生。早期徹底清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素尤為重要，對(duì)所有傷口用生理鹽水、雙氧水、碘伏溶液沖洗和浸泡，無(wú)張力者直接縫合，張力較大者減張縫合，傷口污染重伴有皮膚肌肉缺損者應(yīng)用凡士林覆蓋創(chuàng)面，多次清創(chuàng)，延期縫合、植皮或皮瓣移位修復(fù)。開(kāi)放性骨折往往由高能量創(chuàng)傷引起，軟組織損傷和創(chuàng)口污染重，失血量大，常合并頭、胸腹部、脊椎、骨盆等復(fù)合傷及低血壓，一期行內(nèi)固定有較高感染風(fēng)險(xiǎn)，而且復(fù)合傷的治療應(yīng)先于開(kāi)放骨折，以救治生命為主。對(duì)脛骨開(kāi)放性骨折一期可行鎖定鋼板外固定治療。

綜上所述，應(yīng)用鎖定接骨板皮外固定治療脛腓骨骨折取得較好治療效果，該技術(shù)不但保護(hù)了骨折區(qū)血液循環(huán)，符合生物學(xué)固定，能使骨折提前愈合；而且有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、局部美觀等優(yōu)點(diǎn)，并且使開(kāi)放性骨折行一期手術(shù)固定，并避免了外固定架外形龐大臃腫的缺點(diǎn)，為多數(shù)患者接受,值得臨床應(yīng)用推廣。

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