李福濤 王助衡 李玉偉 王瑾 張苗苗

【摘 要】目的：確定醫(yī)院內(nèi)侵襲性真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為防治侵襲性真菌感染提供依據(jù)。方法：采用回顧研究的方法，收集2009年1月－2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療超過10天的患者的病例資料。采用單因素分析對(duì)可能的發(fā)生侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，對(duì)篩查的陽性結(jié)果采用多元邏輯回歸的方法進(jìn)行分析。結(jié)果：共納入患者2042例，其中發(fā)生侵襲性真菌感染的患者182（8.9%）例。研究確定了3個(gè)侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)因素：應(yīng)用免疫抑制劑(相對(duì)危險(xiǎn)度3.26; 95% 置信區(qū)間, 2.98–3.60; p<0.01)、聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天(相對(duì)危險(xiǎn)度2.63; 95% 置信區(qū)間, 2.11–3.05; p<0.01)和惡性腫瘤(相對(duì)危險(xiǎn)度1.98; 95% 置信區(qū)間, 1.62–2.43; p<0.05)。結(jié)論：重癥醫(yī)學(xué)科侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素是應(yīng)用免疫抑制劑、聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天、惡性腫瘤，對(duì)于具有以上危險(xiǎn)因素的患者可以更積極的實(shí)施抗生素?fù)屜戎委煛?/p>

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)；侵襲性；真菌感染；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R519 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01095-02

侵襲性感染是指致病性真菌向組織內(nèi)侵入、增殖所致的真菌感性疾病，其發(fā)生率逐漸增加、診斷困難、進(jìn)展迅速、治療困難、病死率較高[1]。因此認(rèn)識(shí)深部真菌感染的危險(xiǎn)因素具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者發(fā)生侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis），為更好的治療提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2009年1月－2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療超過10天的患者的病例資料?；颊叩牟±Y料的具體來源包括：原始病歷、醫(yī)院EHIS數(shù)據(jù)信息平臺(tái)、醫(yī)院感染控制辦公室的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)、中心實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌室的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2侵襲性真菌感染病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華內(nèi)科雜志組織編寫的侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則[2]，篩選出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院> 10 d 危重患者具有以下條件1項(xiàng)及以上者者: (1)廣譜或聯(lián)合抗菌藥物應(yīng)用> 10 d 。(2) 免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用超過7 d。(3)放置中心靜脈或股動(dòng)脈導(dǎo)管超過3 d。(4)接受機(jī)械通氣超過3d或氣管切開。(5)惡性腫瘤。(6)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)術(shù)后。(7)神志昏迷。

1.4數(shù)據(jù)處理

計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。對(duì)于計(jì)量資料，首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位間距表示。

對(duì)所取得的費(fèi)舍爾確切分析（Fischer's exact test）和邏輯回歸分析（logistic regression analysis）。統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行了使用IBM SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。均以P<0.05作為顯著性檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

2.1患者納入的結(jié)果

自2009年1月－2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的的患者共有2042例被納入該研究，其中發(fā)生侵襲性真菌感染的患者182例，發(fā)生率為8.9%。

2.2單變量邏輯回歸分析的結(jié)果

單變量邏輯回歸分析的結(jié)果顯示侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素有：(1) 應(yīng)用免疫抑制劑(p = 0.001)；(2)聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天 (p = 0.001)；(3)惡性腫瘤 (p = 0.006)。單變量邏輯回歸分析的結(jié)果見表1。

2.3多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis）的結(jié)果

針對(duì)被確定的3個(gè)危險(xiǎn)因素，我們采用多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis）的的方法進(jìn)行分析其結(jié)果（見表2）：應(yīng)用免疫抑制劑(相對(duì)危險(xiǎn)度3.26; 95% 置信區(qū)間, 2.98–3.60; p<0.01)、聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天(相對(duì)危險(xiǎn)度2.63; 95% 置信區(qū)間, 2.11–3.05; p<0.01)和惡性腫瘤(相對(duì)危險(xiǎn)度1.98; 95% 置信區(qū)間, 1.62–2.43; p<0.05)。

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院危重患者相對(duì)集中的區(qū)域,由于病情危重與侵襲性真菌感染的的發(fā)生密切相關(guān)[3],所以我們認(rèn)為針對(duì)這一群體的病人進(jìn)行這項(xiàng)研究具有較強(qiáng)的臨床意義。文獻(xiàn)報(bào)道真菌感染發(fā)生率高,國(guó)內(nèi)報(bào)道11.1 %～17. 2 %[4]。本研究中侵襲性真菌感染的發(fā)生率為8.9 % 較以上文獻(xiàn)報(bào)道較低，我們認(rèn)為其原因是本單位針對(duì)高危的病患者較為積極的進(jìn)行抗真菌的搶先治療[5]從而降低了最終的臨床確診例數(shù)。因此,我們認(rèn)為對(duì)具有高危因素患者,出于診治需要,可以早期預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

單變量邏輯回歸分析的結(jié)果顯示侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素有：應(yīng)用免疫抑制劑、聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天和惡性腫瘤。鑒于某些因素可存在相互作用，我們采用多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis）進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本研究Logistics分析結(jié)果顯示應(yīng)用免疫抑制劑、聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天和惡性腫瘤為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究中,不可避免地,有一定的局限性。研究未就侵襲性真菌感染的部位進(jìn)行亞組分析，如針對(duì)肺部侵襲性真菌感染的研究結(jié)果[6]可能不同。這是一項(xiàng)回顧性的研究，無法做到隨機(jī)對(duì)照，且樣本量有限。

4 結(jié)論

重癥醫(yī)學(xué)科侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素是應(yīng)用免疫抑制劑、聯(lián)合應(yīng)用抗生素超過14天、惡性腫瘤，對(duì)于具有以上危險(xiǎn)因素的患者可以更積極的實(shí)施抗生素?fù)屜戎委煛?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1] Pihlajamaki M , Kataja J , Seppala H , et al . Ribosomal mutations in S t reptococcus pneumoniae clinical isolates [J] . Antimicrob Agent s Chemot her ,2002 ,46 (3) :654-658.

[2] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì). 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志, 2005, 44: 554 -556.

[3] 曾清,卜會(huì)駒，曾麗萍．綜合ＩＣＵ院內(nèi)肺部真菌感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(11):1347-1349.

[4] Song J H ,J ung SI , Ko KS , et al . High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumonia isolates in Asia ( an ANSORP st udy)[J]. Antimicrob Chemot her ,2004 ,48 (6) :2101-107.

[5]重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(11): 960-966.

[6]趙艦,劉鋒,李秀珍,等. 老年慢性阻塞性肺病繼發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素[J]. 臨床肺科雜志, 2005, 10 (6) : 787.