施丹等

【摘要】目前醫(yī)學的發(fā)展日新月異，醫(yī)學教育的發(fā)展也應該與時代同步，國內(nèi)外以問題為導向的教學方法（problem-basedlearning，PBL）和以PBL為基礎改革創(chuàng)新而來基于學生團隊合作精神的新型成人教學模式（team-basedlearning，TBL）以及以案例為導向的教學模式（case-basedlearning，CBL）等教學經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)臨床教學的特點，在臨床教學工作中進行了改革和探索。在傳統(tǒng)教學方式的基礎上，通過引入PBL、TBL、CBL的教學模式，進行中醫(yī)臨床教學實踐探索，以期為當前的臨床醫(yī)學教學改革提供了有益的參考。

【關鍵詞】教學模式；臨床教學；

【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0070-01

臨床教學是臨床能力培養(yǎng)的不可或缺的重要環(huán)節(jié)，臨床實踐能力的培養(yǎng)也是學生走向工作崗位前至關重要的一部，如何把課堂上的知識與技能結(jié)合起來，尤其是把中醫(yī)的望聞問切能力體現(xiàn)在臨床實踐中，是我們目前中醫(yī)臨床教學培訓中需要密切關注的。

1 背景

目前國內(nèi)醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展越來越向國際接軌，而目前醫(yī)療體制的完善跟不上醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的水平，尤其近幾年來醫(yī)患矛盾層出不窮，在這一背景下，目前國內(nèi)臨床教學實踐也面臨諸多困難。目前的醫(yī)患關系緊張，患者的文化層次與醫(yī)療需求都達到了一定的高度，患者的自我保護意識強，很多患者不愿意給實習生操作的機會；再者目前的醫(yī)療法律法規(guī)極大限制了醫(yī)學生臨床實踐機會，同時教學資源畢竟有限，這些都或多或少影響了臨床教學實踐的質(zhì)量。

2PBL教學模式的特點與不足

PBL是以問題為基礎機密結(jié)合臨床實踐，并以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學。其教學單位一般由8-10名學生和1名導師組成，以具體案例具體問題展開討論。與傳統(tǒng)教學相比較，師生關系發(fā)生了變化：教師是充當導演角色，而學生是演員。教師起到的作用是主持、引導、點評的作用，而學生才是嘉賓和主角。通過場景模擬，旨在培養(yǎng)學生自主學習的能力、實踐能力以及團隊合作精神[1]。

PBL是一種較為開放的教學模式，對教師的教學能力提出了更高的要求，教師不僅要掌握課程內(nèi)容的精髓，還需要兼?zhèn)涮岢鰡栴}、解決問題以及善于調(diào)動學生積極性、控制課堂節(jié)奏等技巧。同時，PBL教學的成功開展，同樣離不開學生的積極配合，上課前要準備大量資料，根據(jù)問題查閱國內(nèi)外文獻，課程中也需要發(fā)揮自身主觀能動性，通過同學之間的溝通交流，共同挖掘出問題的最佳結(jié)論。但是單純PBL教學方式在相當一部分臨床學生中較難達到預期的教學效果和目標。從教師方面分析，目前大多有經(jīng)驗的臨床教師缺乏對目前主流教學模式的認知，傳統(tǒng)的教學觀念根深蒂固，而能趕上潮流的年輕帶教醫(yī)師又缺乏一定的臨床經(jīng)驗。從學生方面分析，PBL要求學生有較強的自主學習、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，學生如果缺乏主觀能動性和一定的知識基礎就很難達到預期效果。

3TBL教學模式的特點與不足

TBL是以團隊為基礎的學習，是將一個大班分成多個小組，以小組為單位組成一個團隊，以團隊為基礎進行課前預習和預習測試，并在教師的指導下開展團隊練習與討論，以促進學生利用團隊資源進行自主學習，把學生培養(yǎng)成終身學習者的一種教學方法。TBL教學思路的基本理念是：教師課前設計教學課程、設計評分方案，學生分組并形成團隊，學生自學、課堂測驗，團隊討論、跨團隊討論、各團隊回應（組內(nèi)、組間、各組同時），教師點評、精講，組內(nèi)、間互評。其考核是通過每次課堂表現(xiàn)、隨堂測試成績、團隊內(nèi)個人表現(xiàn)而進行綜合性的形成性評價[2]。

這種教學模式優(yōu)點是形式多種多樣，既能體現(xiàn)學生的自主學習能力，又能體現(xiàn)學生的團隊精神，通過自主學習和團隊合作能夠提高學生分析問題、解決問題的能力。但是目前有經(jīng)驗的師資團隊仍較為匱乏，完善的課程很難去有效安排師資力量，而且課時有限，教師課上所能傳授知識點較少，學生在課堂上雖能積極發(fā)言，但很難形成對問題深入理解，難以真正將課堂上的知識點銘記于心；同時TBL課程無法做到對知識點系統(tǒng)化教授，而中醫(yī)學教育是一項系統(tǒng)化的培訓，所以無法作為一種主流的教學模式。

4 聯(lián)合教學模式在中醫(yī)臨床培訓的嘗試

根據(jù)前期中醫(yī)模塊培訓學生反饋及考核效果來看，主要存在如下問題：內(nèi)科常見病癥的中醫(yī)臨床思辨能力較為欠缺，欠缺一定的臨床診治能力，同時對于常規(guī)體檢、中醫(yī)查體操作的手勢不標準，缺乏對陽性意義體征的認識。既往中醫(yī)經(jīng)典模塊培訓采取講座形式，共6次課，6個病癥，每次課2小時左右，講課老師都是我院的知名中醫(yī)骨干力量，普遍具有專家或特需門診經(jīng)歷，具備較為豐富的臨床經(jīng)驗，每位老師講課都做好了充足的準備，講課內(nèi)容豐富多彩，較為貼近臨床。這種傳統(tǒng)教學方式雖然也能讓學生學到相關知識，但是這種形式僅僅是作為一種“點的深入”，而沒辦法做到“面的覆蓋”；更多學生直接接觸大師級別的講座無法做到深刻理解。

針對如上情況，我們對于我院臨床醫(yī)學院07七年制、09五年制的學生的中醫(yī)臨床培訓模塊進行了改革，采用PBL、TBL等聯(lián)合教學模式：兩次PBL課程（咳嗽、水腫）、兩次TBL課程（胸痹、血證）、兩次講座。學生控制在20人左右，TBL課程一般將學生分為4組，配備1名高級職稱指導老師，設計形式如下：提前1周布置好研究案例；問題準備（包括正反辯論題：如胸痹痹的病理因素中痰重要還是瘀重要，查找相關經(jīng)典文獻支持說明）；學生演講（包括學生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中醫(yī)基礎理論知識）；辯論；教師總結(jié)（中醫(yī)基礎理論知識復習；胸痹的臨床研究等）。PBL課程將學生分為兩大組，每組配備兩名臨床經(jīng)驗豐富的指導老師，設計形式如下：臨床教學案例準備；談論題準備；案例問診-診斷-治療啟發(fā)式進程；教師總結(jié)（學生表現(xiàn)評價以及臨床案例的分析）。兩次講座設計如下：1次以學生自主演講為主（提前1周布置演講題目，學生自由組隊，查閱文獻資料、搜集臨床案例，制作PPT）；1次演講主要邀請我院優(yōu)秀中醫(yī)人才培訓對象進行個人臨床經(jīng)驗的分享。

5 結(jié)果與展望

通過1年時間中醫(yī)臨床模塊培訓實踐，經(jīng)歷了4輪不同學生的聯(lián)合教學模式培訓形式，針對于學生的出科考成績與中醫(yī)思辨成績與其他培訓模塊進行同期對照，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床模塊培訓學生在出科考成績上與其他模塊并無明顯差異性，但在學生的中醫(yī)思辨考試成績中能夠體現(xiàn)出優(yōu)勢，同時學生的理解能力、語言表達能力、解決問題的能力均有一定程度提高。

通過6次不同形式的課程，學生改變了以往死記硬背的學習方式，通過問題引導，自主學習、獨立思考、主動尋找解決問題的途徑，極大提升了學生的學習主觀能動性。其次，小班小組化的教學形式，加強了同學之間的聯(lián)系，通過課堂上的辯論，促使學生們加強小組之間的團結(jié)協(xié)作，培養(yǎng)了集體榮譽感。第三，聯(lián)合的教學模式一改以往枯燥的教學形式，目前多數(shù)學生還是有極強的個人表現(xiàn)欲望，充分挖掘每個學生的優(yōu)勢（表達能力、文獻檢索能力、制作課件能力等等），因為每堂課上不同特點學生的思想碰撞往往能擦出絢麗的火花，課堂氣氛較為活躍。

3個月的課程結(jié)束后通過課堂測試、學生座談、問卷調(diào)查的形式廣泛收集學生對中醫(yī)臨床培訓課程的意見和建議，得出結(jié)論：多種教學模式的運用使中醫(yī)知識寓教于學、學生們的學習積極性提高了、提升了對于某些知識點的理解。

我們在中醫(yī)臨床培訓的探索中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，將積極進行完善。首先是課程評價體系需要進行健全，包括學生個人能力評價以及團隊的整體評價；其次就是PBL與TBL課程的教案需要進行進一步更新與完善，保證每一輪培訓學生都能對新的問題進行思考討論，避免教學案例重復應用。

參考文獻

[1]王沁萍，陳向偉，李軍紀.我國高等醫(yī)學教育中PBL教學模式應用的研究現(xiàn)狀[J].基礎醫(yī)學教育，2011，13（12）：1071.

[2]艾文兵，胡兆華，簡道林.TBL在醫(yī)學教育中的應用現(xiàn)狀和在中國醫(yī)學教育中的應用意義[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（4）：88-90.