張和云　李靜

【中圖分類號】R72 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0256-02

關(guān)節(jié)鏡是一種集診斷、治療為一體的微創(chuàng)手術(shù)方法，多數(shù)膝關(guān)節(jié)的傷病都適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。這種手術(shù)創(chuàng)傷小，瘢痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，已逐漸成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法。由于膝關(guān)節(jié)在人體的功能及此種微創(chuàng)手術(shù)本身的特點，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后護理就顯得尤為重要。本院自2009年以來對23例住院病人進行了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，隨訪1～3月，效果滿意，現(xiàn)在將護理體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男18例，女5例；年齡最小的16歲，最大的72歲，平均53歲。其中骨關(guān)節(jié)炎10例，滑膜皺襞綜合征5例，膝關(guān)節(jié)游離體2例，半月板損傷切除及修復(fù)4例，膝前、后交叉韌帶重建2例。

1.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，進一步明確診斷后，根據(jù)不同的疾病、不同的情況決定手術(shù)方式，包括關(guān)節(jié)粘連帶松解、增生滑膜切除、退變半月板邊緣修整、骨贅磨削、半月板部分或大部分切除、半月板修補縫合、滑膜皺襞切除、游離體切除、交叉韌帶重建等。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1%透明玻璃酸鈉2 ml以潤滑關(guān)節(jié)腔、減輕疼痛。

2護理

2.1術(shù)前護理 做好心理護理，建立良好的護患關(guān)系，護理人員要態(tài)度熱情、和藹，工作作風(fēng)要認真仔細、嚴(yán)肅負責(zé)，以熟練的技術(shù)獲得病人的信賴，以改變病人的心理狀態(tài)，根據(jù)病人的不同年齡、個體差異，在手術(shù)前以通俗易懂的語言，向病人介紹講解治療疾病的有關(guān)知識并介紹同種疾病的病人治愈情況，關(guān)節(jié)鏡治療的特點，消除其顧慮及恐懼心理，樹立對手術(shù)治療的信心。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)全部采用硬膜外麻醉，術(shù)后回病室要密切監(jiān)測生命體征的變化，術(shù)后6 h內(nèi)取平臥位，術(shù)后12～24小時肢體有沉重感和輕微的疼痛，可有反應(yīng)性積液，故術(shù)后回病室要密切監(jiān)測生命體征的變化。抬高患肢，膝后墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲5°位，踝關(guān)節(jié)90°，有利于靜脈血液和淋巴回流，防止患肢腫脹。術(shù)后患肢維持彈力繃帶加壓包扎，若術(shù)后傷口滲血多可行局部冷敷，冰袋置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以減輕水腫程度，防止進一步出血，減輕疼痛。

2.2.2 觀察患膝疼痛腫脹情況 術(shù)后8～24 h內(nèi)，患肢有輕度疼痛，一般不需要鎮(zhèn)痛劑，在觀察和處理疼痛的同時，一定要弄清疼痛原因，不可盲目給予鎮(zhèn)痛劑。根據(jù)疼痛部位、程度和時間，首先應(yīng)排除是否為并發(fā)癥所致。個別病人對膝部加壓包扎引起的不適也會訴說疼痛，對此應(yīng)做好耐心的解釋工作。觀察留置于關(guān)節(jié)內(nèi)的導(dǎo)管的引流情況，保持暢通，24～48小時后引流量明顯減少后既可拔除。本組有2例因膝部加壓包扎引起的不適訴說疼痛，經(jīng)過放松加壓包扎及做好耐心的解釋工作，疼痛消失。

2.2.3 觀察患肢遠端運動、感覺及血運情況 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎會影響血液循環(huán)，加之運動量減少，血液循環(huán)速度較慢，易發(fā)生深靜脈血栓和嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎期間要注意觀察患肢遠端運動、感覺及血運情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及時處理。應(yīng)注意彈力繃帶加壓包扎松緊要適宜，并早期進行功能鍛煉。

2.2.4 合理地進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第1周內(nèi)，進行輕度功能鍛煉。術(shù)后2～3 h開始直腿抬高運動。術(shù)后24h開始進行股四頭肌等長收縮運動，踝關(guān)節(jié)及足趾各關(guān)節(jié)伸屈運動。3～5 次/d，10～15 min/次，逐漸增加至每4～6 次/d，20～30 min/次。同時應(yīng)用持續(xù)被動活動裝置（CPM）功能鍛煉。術(shù)后1周時膝關(guān)節(jié)可在5～90°有限范圍內(nèi)活動。開始時不超過45°，以后可逐漸增加抬高度數(shù)，可達90°，以不疲勞為宜。

CPM機的使用方法：術(shù)后6 h即可將患肢置于CPM機上，開始時角度宜小，機器運行速度要緩慢，角度控制在20～30°，以后根據(jù)情況逐漸遞增，速度為往返1周約30 s，1～2 h/d，要求病人無明顯疼痛，并防止造成過度活動。一般應(yīng)用2周，以后以主動活動訓(xùn)練為主。

術(shù)后第2周，康復(fù)重點為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍。逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動范圍達0～120°。開始進行股四頭肌抗阻鍛煉，3 次/d，5～10 min/次，逐漸增加到4～6 次/d，15～20 min/次，踝部的阻力視患者情況由小到大逐漸增加。在患肢肌張力和活動范圍得到基本恢復(fù)、股四頭肌有力能抬腿且膝關(guān)節(jié)無腫脹時，可以扶拐下地行走，要求股四頭肌肌力要恢復(fù)到4級以上。因為在股四頭肌肌力恢復(fù)到一定程度之前，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，如果過早負重就有可能造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)新的損傷[1]。

術(shù)后3～4周，鼓勵進行比較強烈的鍛煉，使患肢肌張力和活動范圍完全恢復(fù)正常。逐漸進行膝關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)活動度訓(xùn)練；同時加強患肢直腿抬高訓(xùn)練及股四頭肌抗阻力等長收縮鍛煉，使患者恢復(fù)正?；顒??？梢詶壒障碌匦凶?，當(dāng)患肢肌張力和活動度恢復(fù)到適當(dāng)?shù)姆秶鷷r，方能進行體育鍛煉。

術(shù)后第2個月，進一步全面功能康復(fù)訓(xùn)練，促使患肢完全恢復(fù)正?；顒庸δ?。逐步增加股四頭肌抗阻力鍛煉的踝部阻力，開始進行正常體育鍛煉。如騎自行車、游泳或跑步等。但要避免劇烈的體育活動。要達到完全康復(fù)約需4～6個月的時間。要強調(diào)的是，有些病人術(shù)后2周拆線后再進行功能鍛煉，此時關(guān)節(jié)已有一定程度的粘連，將影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3結(jié)果

23例病人均順利康復(fù)，隨訪1～3月，無感染，無并發(fā)癥發(fā)生。

4討論

4.1 早期持續(xù)被動活動的臨床意義 持續(xù)被動活動（CPM）是在20世紀(jì)70年代初由加拿大著名醫(yī)師Salter.R.B提出的。Salter從開胸術(shù)后胸骨和肋骨骨折后能在反復(fù)運動中愈合的事實中受到啟發(fā)，從而提出了CPM這一生物學(xué)概念[2]。意義在于CPM可增加關(guān)節(jié)骨的營養(yǎng)和代謝活動，刺激軟骨細胞增生，修復(fù)軟骨，加速關(guān)節(jié)周圍組織包括肌腱及韌帶的損傷修復(fù)，緩解關(guān)節(jié)損傷和術(shù)后引起的疼痛。早期有計劃地進行相應(yīng)性活動，能有效地預(yù)防關(guān)節(jié)微小的粘連和攣縮，改善關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌，同時可調(diào)動機體的代償作用，促進血液循環(huán)，維持正常的內(nèi)環(huán)境。

4.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟是一種侵入性操作，仍然會對膝關(guān)節(jié)造成不同程度的損傷，同時由于膝關(guān)節(jié)在下肢功能中的作用，手術(shù)本身的特點，術(shù)后的康復(fù)護理及功能鍛煉顯得尤為重要。功能康復(fù)訓(xùn)練是一個循序漸進的過程，需要較長時間，并且每一個階段都不同程度地伴隨著疼痛等不適，要求患者有一定的心理準(zhǔn)備和毅力。要耐心講解功能訓(xùn)練功能恢復(fù)的關(guān)鍵性作用，熱心示教、細心指導(dǎo)。后期還可以指導(dǎo)患者參加力所能及的活動，使患者以健康的身心盡早融入正常的社會生活中。

4.3術(shù)后 病人應(yīng)絕對安靜，減少刺激，同時避免劇烈活動，使患者有保持良好心態(tài)，膝關(guān)節(jié)切開手術(shù)，可引起股四頭肌反射性萎縮，因此術(shù)后第2天做股四頭肌練習(xí)。膝關(guān)節(jié)鏡雖使用安全、方便，但膝關(guān)節(jié)本身有嚴(yán)重損害和疾病，以及全身或局部有傷口、炎癥、感染病灶，以及膝關(guān)節(jié)發(fā)生纖維僵硬、強直等情況時不宜鏡檢和治療。

參考文獻

[1]敖英芳. 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004. 241.

[2]吳培秀，裴素菊，張海鷹. 182例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護理體會[J]. 實用骨科雜志，2004，10（6）： 574-575.