張曉麗等

【摘要】目的：探討椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)后失效的原因，并分析防治的對(duì)策。 方法：統(tǒng)計(jì)2007年5月至2012年5月我院應(yīng)用該技術(shù)治療脊柱骨折及退行性變136例患者的骨折部位及節(jié)段、手術(shù)方法和所使用的內(nèi)固定材料及下地行走時(shí)間、內(nèi)固定失效的發(fā)生時(shí)間、取內(nèi)固定的時(shí)間等，分析內(nèi)固定失效情況松動(dòng)、脫落、斷裂等的發(fā)生情況。 結(jié)果：椎弓根螺釘斷裂者8例共10顆（其中螺釘根部斷裂4顆，螺釘中部斷裂1顆），連桿斷裂者2例，內(nèi)固定松動(dòng)者2例，螺帽脫落者1例。內(nèi)固定斷裂節(jié)段以胸腰段占多數(shù)。內(nèi)固定失效時(shí)間發(fā)生在術(shù)后1年之內(nèi)者3例，1～2年之間者6例，2年以后者2例；植骨融合者失效率為1.67%；未植骨融合者失效率為13.16%。結(jié)論：椎弓根螺釘斷裂是多方面因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防應(yīng)從提高醫(yī)師技術(shù)水平、有效的植骨、合理的術(shù)后活動(dòng)等多方面著手。

【關(guān)鍵詞】椎弓根釘棒；術(shù)后；失效

【中圖分類號(hào)】R681 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0323-01

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)因其良好的生物力學(xué)特點(diǎn)及廣泛的適應(yīng)癥，自其問世以來已經(jīng)成為治療脊柱骨折及退行性病變最常用的方法，并同時(shí)取得良好的療效[1，2]，但近年來，術(shù)后內(nèi)固定失效的相關(guān)報(bào)導(dǎo)也越來越多[3 4]。本組2007年5月至2012年5月應(yīng)用該技術(shù)治療脊柱骨折及退行性變患者136例，現(xiàn)將術(shù)后內(nèi)固定失效情況如松動(dòng)、脫落、斷裂等報(bào)導(dǎo)如下，并借此以探討其發(fā)生的原因及其對(duì)策。

1臨床資料和方法

1.1 內(nèi)固定失效的標(biāo)準(zhǔn)[5]

整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)出現(xiàn)一處或者多處的異常連續(xù)性中斷；椎弓根釘體或者釘帽的松動(dòng)、移位、游離；連桿的松動(dòng)、滑動(dòng)等出現(xiàn)任何一者，即考慮內(nèi)固定失效。

1.2 病例采集的內(nèi)容

病例采集均由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)，設(shè)制專門的病例調(diào)查表，主要記錄患者的一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方法，骨折部位及節(jié)段、伴隨疾病及合并癥、X線號(hào)碼，手術(shù)方法和所使用的內(nèi)固定材料及下地行走時(shí)間，內(nèi)固定失效的發(fā)生時(shí)間、取內(nèi)固定的時(shí)間等。

1.3 一般資料

共136例，其中男92例，女44例，年齡從16～62歲，平均40.6歲。所有病例中脊椎骨折106例，腰椎滑脫22例，腰椎不穩(wěn)8例。其中骨折發(fā)生在胸腰段（T12-L2）者89例；發(fā)生在腰段（L2-L5）者44例；應(yīng)用AF系統(tǒng)85例， RF系統(tǒng)21例，GSS釘12例。植骨融合者60例，其中椎板間植骨者21例，棘突間植骨者7例，后路雙側(cè)椎板植骨8例， 橫突間植骨3例；未植骨融合者76例。伴有神經(jīng)癥狀者62例，椎板減壓者43例。術(shù)后的活動(dòng)情況看，所有的患者術(shù)后腰圍固定3個(gè)月，術(shù)后10天，開始腰背肌功能鍛煉，11例內(nèi)固定失效者術(shù)后半年內(nèi)從事重體力勞動(dòng)者7例。

2內(nèi)固定失效病例特點(diǎn)：

本組椎弓根內(nèi)固定治療失效者共計(jì)11例（見表1），男性，8例，女性3例。年齡分布最小16歲，最大55歲。具體分布特點(diǎn)如下：AF：7例，RF：3例，GSS：1例；椎弓根螺釘斷裂者7例共10顆（其中螺釘根部斷裂4顆，螺釘中部斷裂1顆），連桿斷裂者2例，拔釘1例，內(nèi)固定松動(dòng)者2例，螺帽脫落者1例。內(nèi)固定斷裂節(jié)段T113例、T121例、 L12例、 L21例、L51例、S12例。內(nèi)固定失效時(shí)間發(fā)生在術(shù)后1年之內(nèi)者3例，1～2年之間者6例，2年以后者2例；其中植骨融合者失效1例，為棘突間植骨；未植骨融合失效者10例。植骨融合者失效率為1.67%；未植骨融合者失效率為13.16%。

3討論

3.1內(nèi)固定失效與醫(yī)師操作水平的的關(guān)系

內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇、螺釘?shù)拈L度、直徑以及進(jìn)釘?shù)慕嵌葘?duì)手術(shù)的成敗十分關(guān)鍵[6]。脊柱骨折或滑脫的病人，脊柱的力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重的改變，如果椎弓根釘?shù)闹踩胛恢们芳眩?這包括螺絲釘穿出椎體或進(jìn)入椎間隙、反復(fù)地調(diào)整椎弓根釘、螺釘與椎體終板沒有平行等，必將導(dǎo)致各螺釘受力不均衡，引起拔釘、退釘、松動(dòng)甚至斷釘?shù)群蠊?；其次為了過度追求椎體及椎間隙高度的恢復(fù)，過度撐開而使脊柱重力后移，椎間關(guān)節(jié)過度負(fù)重，可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退行性變、半脫位而失去穩(wěn)定性，內(nèi)固定裝置所受應(yīng)力增大[7]，加速其疲勞而易導(dǎo)致螺釘斷裂；另外，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前沒有仔細(xì)閱片，對(duì)椎體及椎弓根直徑估計(jì)不足，術(shù)中選擇長度及直徑不合適的螺釘，適當(dāng)長度的螺釘能使增加螺釘根部致釘尖端的力臂，根據(jù)杠桿力學(xué)原理，螺釘根部較小的力可使螺釘發(fā)揮較大的作用，從而使螺釘根部受力減小，因此減少了螺釘應(yīng)力集中處的折斷的機(jī)會(huì)。但過長超出椎體前緣則有損傷椎前重要組織的可能。研究表明[6]螺釘進(jìn)入深度一般為椎弓根穿刺點(diǎn)到椎弓根軸線與椎體前緣交點(diǎn)連線距離的80%較為合理，此長度固定的強(qiáng)度已夠，再增加固定深度固定強(qiáng)度無明顯增加。

3.2 植骨與內(nèi)固定失效的關(guān)系

對(duì)于脊柱滑脫及不穩(wěn)的患者，內(nèi)固定只能起到暫時(shí)穩(wěn)定作用，要想重塑脊柱穩(wěn)定，則必須植骨融合；而脊柱骨折病人，尤其是胸腰椎爆裂性骨折患者，脊柱椎體復(fù)位后，往往需要椎板減壓，緩解神經(jīng)癥狀。但椎體高度恢復(fù)后，椎體中央大量松質(zhì)骨壓縮丟失，致椎體中央出現(xiàn)空隙引起骨折愈合延遲、不愈合，另外椎板減壓后患者僅存的脊柱后柱的完整結(jié)構(gòu)遭到破壞，使用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定后，所有的應(yīng)力負(fù)荷都以來內(nèi)固定系統(tǒng)傳導(dǎo)，增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的金屬疲勞，此時(shí)脊柱植骨融合變得尤顯重要。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎間或者椎體內(nèi)植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定性和防止術(shù)后斷釘?shù)挠行Х椒ㄖ籟8，9]。Duffield等[10]測試用釘棒固定完整的脊柱，僅約10%的載荷通過內(nèi)固定器，而切除前、中柱后經(jīng)內(nèi)固定器傳導(dǎo)的應(yīng)力增加了11倍，可見前中柱的完整性及穩(wěn)定性對(duì)脊柱的應(yīng)力分布影響最大。本組內(nèi)固定失效病例中有1例術(shù)中行植骨融合，占植骨組發(fā)生率為1.67%。此例患者系椎板減壓后行棘突間植骨者。我們認(rèn)為失效的主要原因包括如下：一方面患者本身存在脊柱不穩(wěn)，手術(shù)中將后柱椎板、棘突等骨性結(jié)構(gòu)破壞，手術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性受影響較大，研究表明[11]當(dāng)前中柱嚴(yán)重不穩(wěn)時(shí)，單靠后路固定不能達(dá)到原來的力學(xué)穩(wěn)定性；另外一個(gè)方面是植骨床準(zhǔn)備不充分，植骨前未充分去皮質(zhì)化也是內(nèi)固定失效的原因之一。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉與內(nèi)固定失效的關(guān)系

術(shù)后過早不恰當(dāng)?shù)南碌鼗顒?dòng)有加速金屬內(nèi)植物失效的可能。本組11例內(nèi)固定失效的病人有7例（63.64%）是在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下地負(fù)重活動(dòng)。我們主張經(jīng)椎弓根固定術(shù)后至少臥床2～3個(gè)月，待骨折臨床愈合后再逐漸下地行走。這樣，既可以避免因早期活動(dòng)而使胸腰椎產(chǎn)生持續(xù)的微動(dòng)，應(yīng)力分布不均，防止椎弓根螺釘過度承重；又可以盡量防止因過早活動(dòng)而影響骨折愈合。很多作者認(rèn)為術(shù)后1～2個(gè)月佩戴支具活動(dòng)十分重要[12]， 且應(yīng)佩戴支具3個(gè)月，因?yàn)橹Ь咧委煴旧砜梢韵拗苹颊叩纳眢w過分的前屈、后伸，可以保證應(yīng)力始終通過脊柱的中柱傳導(dǎo)，在植骨區(qū)域保證一定的應(yīng)力負(fù)荷，促進(jìn)成果。同時(shí)應(yīng)力避免通過已經(jīng)骨折的前柱或者進(jìn)行了椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的后柱結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)，可以有效地降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率。另外待植骨區(qū)域愈合后，應(yīng)盡早取出內(nèi)固定，因?yàn)閮?nèi)固定的作用是促進(jìn)植骨融合，一旦植骨融合，內(nèi)固定的作用也隨之消失，且有可能發(fā)生內(nèi)固定斷裂。同時(shí)脊柱行內(nèi)固定后，人體負(fù)重載荷大部分通過內(nèi)固定器傳導(dǎo)，固定節(jié)段的椎體及植骨塊受力較小，過長時(shí)間的內(nèi)固定將導(dǎo)致固定節(jié)段的椎體骨質(zhì)疏松、影響植骨融合。本組內(nèi)固定失效發(fā)生在1.5年以上者有6例，僅2例發(fā)生在1年以內(nèi)，隨著內(nèi)固定使用時(shí)間的延長，失效的發(fā)生率明顯增加。因此，脊柱內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)定期復(fù)查，根據(jù)患者的年齡以及植骨融合的質(zhì)量而決定內(nèi)植物取出的時(shí)間，一般術(shù)后9～12個(gè)月取出為宜。

3.4內(nèi)固定失效的預(yù)防

椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)后失效是多種因素共同作用的結(jié)果。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)努力提高術(shù)者的自身素質(zhì)，嚴(yán)格操作規(guī)程盡量減少人為因素對(duì)手術(shù)造成的負(fù)面影響；要意識(shí)到內(nèi)固定手術(shù)治療的結(jié)束并不是整個(gè)治療過程的完結(jié)，而是進(jìn)一步系統(tǒng)全面的康復(fù)治療的開始。因此對(duì)骨折術(shù)后患者進(jìn)行全面詳細(xì)的隨診，建立針對(duì)患者個(gè)性化的定期隨診檔案很有必要。嚴(yán)格指導(dǎo)術(shù)后病人開始活動(dòng)的時(shí)間、方式及強(qiáng)度，制定周密的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是減少內(nèi)固定失效的重要措施。

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