馬莉

【摘要】 目的 總結(jié)社區(qū)對(duì)慢性疾病患者管理的方法及效果。方法 對(duì)建檔就診的慢性病（糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中）患者1036人的資料進(jìn)行分析，結(jié)果 慢性病患者的全年門(mén)診隨訪率以及疾病控制程度均有提高。結(jié)論 社區(qū)應(yīng)針對(duì)慢性病患者進(jìn)行又應(yīng)對(duì)性規(guī)范化管理，有利于控制慢性疾病病情，緩解患者癥狀，降低并發(fā)癥和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病；管理模式

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0345-01

最近幾年以來(lái)，隨著國(guó)家老齡化速度的加快以及老齡化社會(huì)的到來(lái)，慢性疾病如糖尿病及高血壓等病的死亡率逐漸增加。面對(duì)龐大的慢性病患者的數(shù)量及治療需求，大的綜合性醫(yī)院顯然以滿足不了目前的狀態(tài)，因此社區(qū)就成了治療及管理這類(lèi)患者的第一陣線，社區(qū)醫(yī)院作為管理慢性疾病患者的主要力量，必須有一個(gè)相應(yīng)的管理辦法及制度。本文針對(duì)社區(qū)醫(yī)院對(duì)慢性病患者管理的方法總結(jié)如下。

1 一般資料：選取建檔就診的慢性?。ㄌ悄虿?19、高血壓425、冠心病213、腦卒中179）患者1036人的資料，其中年齡35-83歲，平均年齡58.6歲，男性605例，女性431例。

2 管理辦法

2.1高血壓病人的管理：首先需要將社區(qū)內(nèi)的高血壓患者進(jìn)行分級(jí)，不同的分級(jí)對(duì)應(yīng)不同的管理方案，社區(qū)醫(yī)院可將高血壓患者大致分為三個(gè)等級(jí)，依照高血壓危險(xiǎn)度分級(jí)將高血壓患者分為低危、中危、高危三個(gè)等級(jí)。對(duì)于低?；颊撸饕M(jìn)行宣傳教育，幫助患者進(jìn)行治療性生活模式改變，未必要是不進(jìn)行藥物治療，保證患者每月進(jìn)行血壓的測(cè)量及記錄。中?；颊叩墓芾碇饕灾笇?dǎo)藥物治療及改變生活模式為主，每?jī)芍苓M(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取降血壓控制在140/90mmHg以下。高?；颊叩墓芾恚罕ＷC患者每周進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)患者的藥物治療，指導(dǎo)患者長(zhǎng)期規(guī)律服用降壓藥，逐步完成控制患者血壓，平穩(wěn)降壓的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社區(qū)醫(yī)院管理主要以宣傳教育，協(xié)助患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，通過(guò)提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地幫助糖尿病患者控制病情，為病人建立病情記錄，對(duì)于年齡以及并發(fā)癥不同的病人及患者制定不同的血糖控制指標(biāo)，做到個(gè)體化治療，結(jié)合患者血脂特點(diǎn)進(jìn)行治療，從而達(dá)到綜合性醫(yī)院無(wú)法做到的細(xì)致的治療效果。

2.3冠心病病人的管理：對(duì)冠心病患者進(jìn)行分類(lèi)建檔，將冠心病病人按輕重程度進(jìn)行分類(lèi)，將冠心病患者分為穩(wěn)定性心絞痛、PCI術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后、心衰等幾個(gè)類(lèi)別，根據(jù)不同的類(lèi)型督促患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，對(duì)患者進(jìn)行冠心病的防治知識(shí)，保證患者的治療意識(shí)，根據(jù)建檔隨時(shí)對(duì)患者的使用藥物進(jìn)行調(diào)整，保證患者治療的連續(xù)性，定期組織患者到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的雙向性。從而保證患者以最方便的獲得最合適的治療。

2.4腦卒中病人的社區(qū)醫(yī)院管理：社區(qū)醫(yī)院在管理腦卒中患者在于指導(dǎo)腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練以及防止再次卒中的發(fā)生，為社區(qū)內(nèi)腦卒中患者建檔立卡，記錄病情的相關(guān)資料，病史，一般情況、臨床檢查結(jié)果等，經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生的評(píng)估后制定適合病人的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者用藥，對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育，防止腦卒中的再次發(fā)生。

3討論

3.1需要領(lǐng)導(dǎo)重視和大量資金投入[1] 隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，慢性病病人逐年增加，慢病管理必須依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，而信息化建設(shè)需要大量的資金投入，沒(méi)有各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)的重視，這項(xiàng)工作難以順利開(kāi)展。

3.2 健康教育是一種治療手段[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，許多疾病與人們的不良習(xí)慣有著密切關(guān)系，要治療這些疾病，最根本的辦法不是靠藥物，而是通過(guò)健康教育來(lái)改變病人的不健康行為，突出作用為健康教育是一種增進(jìn)健康的有計(jì)劃、有目的、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng)[3]，影響和改變?nèi)说牟唤】敌袨?，引?dǎo)人們養(yǎng)成有益的健康行為，使之達(dá)到最佳的健康狀態(tài)，對(duì)臨床各種診療起到增效作用。堅(jiān)持強(qiáng)化“慢病健康管理工程”理念，通過(guò)靈活多樣各有特色的教育形式和方法，轉(zhuǎn)變社區(qū)居民從“普及專(zhuān)科衛(wèi)生知識(shí)”延伸到建立“健康行為”的健康觀念，強(qiáng)調(diào)慢病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，幫助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，調(diào)整生活方式，提高生活質(zhì)量， 同時(shí)對(duì)“看病難”、“就醫(yī)難”的問(wèn)題有緩解作用，取得了明顯的社會(huì)效益。

3.3學(xué)習(xí)掌握適宜技術(shù)，提高社區(qū)醫(yī)療效果。社區(qū)慢病防治責(zé)任醫(yī)生除了掌握全科醫(yī)學(xué)外，還必須掌握適宜的技術(shù)（如入戶的技巧、健康教育的技巧、慢病患者資料收集和隨訪技巧、門(mén)診醫(yī)生日常診療溝通技巧、心理學(xué)技巧、防病治病的臨床技術(shù)等），可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，不但提高患者治療的順從性和社區(qū)醫(yī)療效果[4]，才能將慢病防治工作做的更好。

參考文獻(xiàn)

[1]葉金朝，程長(zhǎng)松.示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理的實(shí)踐與體會(huì).中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志， 2008（3）：282-284.

[2]王大偉，余紅梅.校園警鐘聲聲驚心[J].人民公安，2004，10：19

[3] 張振路.臨床護(hù)理健康教育指南.廣州：廣東科技術(shù)出版社，2002.10

[4]宮建新.高血壓病社區(qū)管理體會(huì)[J].首都醫(yī)藥，2009，7（下）：33-34