湯玉剛　葛君

【摘要】腹部外科疾病發(fā)病率高，一經(jīng)確診手術(shù)治療效果滿意。但在基層醫(yī)院，將其他疾病誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)治療的情況時(shí)有發(fā)生。腹部疾病大多以腹痛為主要表現(xiàn)， 以普外科及婦產(chǎn)科常見(jiàn)， 多以急腹癥來(lái)診。而在外科常見(jiàn)疾病中， 闌尾炎是普外臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一， 急性單純性闌尾炎無(wú)疑是最具代表性的一個(gè)疾病。實(shí)際工作中有許多內(nèi)、外、婦科疾病被誤診為急性闌尾炎并實(shí)施手術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)是其他疾病， 而這些誤診疾病可以手術(shù)或根本不需要手術(shù)治療。因此，對(duì)闌尾炎的術(shù)前再診斷制訂合理診療方案有必要進(jìn)一步分析總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；誤診；闌尾炎；原因分析

【中圖分類號(hào)】R 656. 8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0453-01

1 一般資料 自2009年1 月—2013年1月收治428例腹部其他疾病術(shù)前被診斷為闌尾炎， 與術(shù)后診斷不相符， 誤診率為5. 6%。其中結(jié)核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻3例， 急性盆腔炎8 例， 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9 例， 胃潰瘍穿孔5 例， 腸系膜淋巴結(jié)炎1 例， 右側(cè)輸尿管結(jié)石8 例， 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1 例， 帶狀皰疹1 例， 另外13 例診斷為慢性闌尾炎實(shí)施手術(shù)， 術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥及其他病灶。以上收集病例資料是查閱病歷中的術(shù)前診斷和術(shù)后診斷統(tǒng)計(jì)所得， 并且對(duì)所有誤診病例的病史、體格檢查、鑒別診斷進(jìn)行認(rèn)真閱讀、收集、整理、分析。

2誤診為闌尾炎的鑒別診斷及原因分析

2. 1 結(jié)核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻 結(jié)核性腹膜炎以中青年患者為多， 有結(jié)核病史， 伴有其他器官結(jié)核病的證據(jù)。結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎， 或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛， 有類似闌尾炎或闌尾周圍膿腫時(shí)的臨床表現(xiàn)， 如慢性腹痛、腹脹、陣發(fā)性腹痛， 合并混合感染時(shí)更像急性闌尾炎的腹部體征。如果仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)既往有盜汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部壓痛位置不確切現(xiàn)象， 此時(shí)應(yīng)該想到結(jié)核性腹膜炎的可能， 需要借助X 線胸部攝片、腹部穿刺加以排除。結(jié)核性腹膜炎患者， 醫(yī)師在詢問(wèn)病史中不認(rèn)真、體格檢查不仔細(xì)、診斷過(guò)程思路狹窄、對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)等是造成誤診的原因。

2. 2 急性盆腔炎， 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 被初診為急性闌尾炎的女性患者， 應(yīng)充分考慮女性腹部生理、病理及解剖特點(diǎn)。具體了解月經(jīng)的時(shí)間、數(shù)量、色澤， 與以往月經(jīng)的異同， 陰道排出物有無(wú)凝血塊、白帶等情況。具體詢問(wèn)腹痛情況、既往病史、婚育史?？梢刹±仨毿邢赂共緽超檢查， 請(qǐng)婦科會(huì)診以鑒別婦科疾病。借助必要的輔助檢查以排除婦科病。

2. 3 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔是由空腹胃穿孔、穿孔部被食物殘?jiān)氯虼┛纵^小時(shí)， 被鄰近器官及大網(wǎng)膜包裹所致。隨著消化液流出量的增加， 約經(jīng)6～ 8 h 后由化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎， 消化液及膿液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹， 引起右下腹疼痛及腹膜刺激征， 因而易造成轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛之假象， 結(jié)合體征及右下腹穿刺結(jié)果， 易使人首先想到闌尾炎穿孔之可能。但闌尾炎的腹痛范圍是上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹， 上腹部疼痛隨之明顯減輕或消失， 疼痛的特征是轉(zhuǎn)移而不是擴(kuò)散。為鑒別潰瘍病穿孔， 體檢必須按視、觸、叩、聽(tīng)基本要求進(jìn)行全腹檢查。

2. 4 腸系膜淋巴結(jié)炎及帶狀皰疹 上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早， 如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等， 之后才出現(xiàn)右下腹痛， 查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)平臥右下腹壓痛存在、左側(cè)臥位壓痛消失、腹痛向中下腹移位的現(xiàn)象。病理診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生、單純性闌尾炎。術(shù)前未問(wèn)呼吸道癥狀， 未檢查咽喉部。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是外科少見(jiàn)的急腹癥， 癥狀和體征與急性闌尾炎十分相似， 又無(wú)非凡的醫(yī)技檢查方法。帶狀皰疹 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病， 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū)域。自覺(jué)疼痛， 劇烈難忍， 隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹， 1～ 2 d 后迅速演變成為水泡， 水泡沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀， 數(shù)天后， 皰壁松弛， 皰液混濁， 而后逐漸吸收、干痼。

2.5 右腎輸尿管結(jié)石及慢性闌尾炎 當(dāng)闌尾腔內(nèi)有糞石嵌頓時(shí)， 劇烈的腹痛較難與右腎輸尿管結(jié)石區(qū)別， 誤把患者鼓腹認(rèn)為肌緊張， 因此， 初診為急性闌尾炎而疼痛劇烈的病例， 應(yīng)仔細(xì)查腎區(qū)叩擊痛， 借助B 超查腎、輸尿管， 查尿常規(guī)防止誤診。.慢性闌尾炎 慢性闌尾炎由于缺乏典型的局部體征， 長(zhǎng)期間歇發(fā)作，不需特殊治療即可以緩解， 由于臨床經(jīng)驗(yàn)和慢性闌尾炎聯(lián)系很少， 造成診斷困難。我們認(rèn)為長(zhǎng)期誤診的原因是對(duì)出現(xiàn)上述胃腸功能紊亂的原因認(rèn)識(shí)不足， 沒(méi)有追根問(wèn)底。慢性闌尾炎的診斷必須慎重， 切忌把習(xí)慣性便秘導(dǎo)致的盲腸脹氣、腸痙攣引起的右下腹痛誤診為慢性闌尾炎而進(jìn)行手術(shù)治療。既往史中典型的急性闌尾炎發(fā)作史， 有膿腫形成史， 反復(fù)發(fā)作的右下腹痛， 三者是慢性闌尾炎的診斷依據(jù)，

3 結(jié)果 術(shù)前診斷為闌尾炎的患者， 全部行手術(shù)治療， 以手術(shù)記錄和術(shù)后診斷為準(zhǔn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診， 有手術(shù)指證的改變術(shù)式， 術(shù)后經(jīng)相應(yīng)處理均痊愈出院， 其中結(jié)核性腹膜炎合并不全腸梗阻的患者， 術(shù)中松解梗阻段腸管， 術(shù)后給予胃腸減壓， 抗結(jié)核支持輸液治療15 d， 能正常進(jìn)食， 帶抗結(jié)核藥出院。急性盆腔炎術(shù)后經(jīng)抗感染治療7 d 拆線， 腹痛緩解痊愈出院。右輸尿管結(jié)石在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾明顯異常， 切除闌尾后腹痛不緩解疑為尿系結(jié)石， 借助B 超、尿常規(guī)提示右輸尿管結(jié)石， 即行體外碎石， 腹痛緩解， 7 d 拆線， 痊愈出院。

4 討論 綜合分析上述誤診病例， 筆者認(rèn)為誤診的原因有以下幾方面。思想重視不夠，腹部其他疾病引起的腹痛是常見(jiàn)急腹癥， 而急性闌尾炎又是常見(jiàn)的急腹癥之一， 手術(shù)小操作簡(jiǎn)單， 多數(shù)由低年資住院醫(yī)師診治， 而基層醫(yī)院缺乏必要的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)。詳細(xì)的病史詢問(wèn)和全面的體格檢查無(wú)疑是正確診斷急性單純性闌尾炎的關(guān)鍵。應(yīng)注重動(dòng)態(tài)觀察病情變化， 必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診， 以免漏診或誤診。這一點(diǎn)常為臨床醫(yī)生所忽略， 特別是在基層醫(yī)院， 它是導(dǎo)致誤診的重要原因之一。臨床思維局限，雖然通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查， 容易做出急性單純性闌尾炎的診斷； 但作為循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的、必要的化驗(yàn)檢查和輔助檢查是必須完成的。體檢中不要忽視結(jié)腸充氣征、閉孔肌試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、呼吸疼痛征、直腸指診等檢查。