劉敬聘　秦坤明　王仁生

【摘要】 目的 探討伽瑪刀治療腦干區(qū)病灶的方法和療效。方法 使用伽瑪刀治療腦干區(qū)病灶18例，周邊劑量6-13Cy，平均10.5Gy，中心劑量12-26Gy，平均18.8Gy，周邊劑量曲線50%。結果 全部病例獲得隨訪，隨訪6月-10年，病灶好轉13例，病灶未控2例，病灶復發(fā)3例。結論 應用伽瑪刀治療腦干病灶是一種安全有效的方法，近期效果滿意。

【關鍵詞】 腦干；伽瑪刀；治療

文章編號：1004-7484（2014）-02-0705-01

腦干是生命中樞所在地，內有許多重要的神經核及傳導束，結構功能十分復雜。如果行手術治療，危險性比較大，手術技巧要求也較高，曾一度被視為手術“禁區(qū)”。近年來，立體定向放射外科技術尤其是伽瑪刀的臨床應用，為腦干區(qū)病灶提供了新的治療手段。我院于2002年至2013年共收治了腦干區(qū)病灶18例，應用伽瑪刀治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，男13例，女5例，年齡7.3-58.5歲，平均28.5歲，其中20歲以下8例。病程1月-6年，平均10.3個月。

1.2 臨床表現 頭痛、眩暈12例，伴有惡心、嘔吐9例，復視、面麻7例，肢體乏力5例，共濟失調3例，嗜睡1例。

1.3 影像學資料 全部病例行頭顱MRI檢查，5例MRI檢查前有頭顱CT檢查。腫瘤位于中腦6例，橋腦8例，延髓4例。腫瘤體積0.85-12.55cm3，平均體積3.38cm3。MRI長T1信號10例，等T1信號6例，短T1信號信號2例，長T2信號1O例，短T2信號5例，混雜信號3例；增強掃描9例明顯強化，7例輕度強化，2例無強化。局灶性囊性變2例，病灶周圍有水腫15例，梗阻性腦積水3例。3例做PET/CT診斷為高代謝病灶（腫瘤？）。

1.4 臨床診斷 1例為開顱手術后殘留，病理為星形膠質細胞瘤3級，其余17例診斷主要根據MRI、CT、PET/CT影像、臨床特征進行綜合診斷。診斷為膠質瘤14例，海綿狀血管瘤3例，動靜脈畸形1例。

1.5 伽瑪刀治療 本組病例用0.6%利多卡因局麻后安裝MASEP立體定向框架，采用GE1.5T核磁共振成像系統(tǒng)薄層掃描，層厚2.0mm無間距掃描獲得軸位、冠狀位和矢狀位定位圖像，經網絡傳輸到計算機工作站，利用Super plan 3.0制定治療計劃。采用4-8mm準直器，盡量做到適形，靶點數2-7個，平均3.3個，等劑量曲線50%，邊緣劑量6-13Gy，中心劑量12-26Gy，腦干受照劑量不大于12Gy。治療后部分有較明顯水腫病人給予適量的甘露醇和地塞米松治療。

2 結 果

全部病例伽瑪刀治療后隨訪6月-10年，平均48.3個月，均定期復查MRI+強化，2年內每半年查1次MRI，2年后每年至少復查1次。14例膠質瘤治療后12例6個月后有不同程度的好轉，表現為瘤體不增大而出現中央大小不等的壞死區(qū)、強化呈現整瘤低減、瘤體縮小，其中1例腫瘤完全消失，1例腫瘤未控，2年后死于腦疝，3例縮小的病例在12-36個月出現瘤體再次增大，1例做第二次伽瑪刀治療，瘤體得到控制，1例瘤體增大明顯，出現嚴重腦室梗阻癥狀，治療后2年行開顱減壓手術，術后10月死亡；3例海綿狀血管瘤病例治療后18個月均取得減少出血的效果，其中2例病灶縮小，1例病灶變化不大；1例動靜脈畸形病例治療后24個月病灶明顯縮小。

3 討 論

腦干在很小的范圍內集中有許多神經核團、傳導束和網狀結構等。腦干腫瘤多為浸潤性生長的膠質細胞瘤，因而手術困難較大，易造成腦干內的重要結構損傷，手術致殘及手術死亡率較高，預后不良，曾一度被視為手術“禁區(qū)”[1]。伽瑪刀是一種無創(chuàng)傷性、治療精確、效果良好、簡便省時的先進技術，可以有效地控制腦干腫瘤的生長，能夠明顯地延長患者的生存期和生存質量。腦干區(qū)占位中膠質瘤居首位，由于腦干功能的重要性以及膠質瘤的侵潤性生長，長期以來神經外科醫(yī)師與放射治療醫(yī)師不斷探索和尋求最佳治療方法，伽瑪刀是否作為膠質瘤的一種治療手段仍有爭議。臨床資料顯示：適應癥的病人，在延長生存期及保存生活質量方面，伽瑪刀治療均高于單純手術及單純放療[2]。本組18例腦干區(qū)病灶病例，其中14例為膠質瘤，12例伽瑪刀治療后病灶縮小，取得較好的療效，這與我們嚴格選擇病例有關。考慮到膠質瘤的生長特性及治療并發(fā)癥，我們選擇的病例腫瘤直徑基本小于2.0cm。伽瑪刀治療所造成的并發(fā)癥并不少見，可在30%以上[3]，致死性并發(fā)癥高達8%[4]，水腫是伽瑪刀治療術后常見并發(fā)癥，但伽瑪刀可顯著減少瘤周組織受損，照射范圍等劑量曲線與水腫發(fā)生率呈負相關，因此我們選用4mm及8mm的小準直器，以減少對周圍正常組織的輻射，在治療后通常應用脫水劑、激素以預防和控制腦水腫發(fā)生及急性放射性反應。本組4例屬于腦血管病變的病例，治療后雖然沒有使畸形血管完全閉塞，但3例縮小，1例雖大小變化不大，在多次隨訪中觀察到病灶出血次數及出血量明顯減少，達到好轉的效果。因此，腦干區(qū)病變的，特別是體積偏小的病灶，伽瑪刀治療不失為一種可選用的治療方法。

參考文獻

[1] Frischi JA，Reulen H J，Spetzler RF，et a1.Cavernous ma1.formations of the brain stem：A review of 139 cases[J].Acta Neurochir（Wien），1994，130：35-36.

[2] 吳錫標，主編.中樞神經系統(tǒng)MR診斷和伽瑪刀治療圖譜[M].第1版.成都：四川科學技術出版社，1998：25l-276.

[3] 周良輔，陳星榮.立體定向放射外科.上海醫(yī)學，1994，17：240.

[4] 漆橙濤，方陸雄，等.顱內腫瘤立體定向放射后被迫手術的原因及影響.中華神經外科雜志，1997，13：297.