張紅

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0607-02

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6小時(shí)以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷患者入院時(shí)病情極其危重，多伴有昏迷、舌后墜、咳嗽反射減弱或消失，痰液易堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息和缺氧，氣管切開能夠支持呼吸，改善通氣和氧合，幫助患者度過急性呼吸道阻塞，減輕腦水腫，降低肺部并發(fā)癥，應(yīng)早期行氣管切開術(shù)。其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防是搶救患者生命的關(guān)鍵。如護(hù)理不當(dāng)，不僅增加并發(fā)癥的發(fā)生，還會(huì)引起患者的原發(fā)病加重，給患者帶來更大的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失。我院自2012年1月至2013年12月對(duì)50例重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)，經(jīng)采取有效的護(hù)理措施，術(shù)后改善了缺氧和呼吸道阻塞的癥狀，治療效果滿意。通過對(duì)重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理，認(rèn)為嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣管套管的護(hù)理是此類患者的護(hù)理重點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組50例，其中男26例，女24例，年齡19-65歲，置管時(shí)間3-10d，50例中腦挫傷26例，高血壓腦出血20例，顱內(nèi)腫瘤2例，原發(fā)性腦干損傷2例。經(jīng)治療后35例痊愈出院，其中有4例發(fā)生肺部感染，7例經(jīng)搶救無效死亡，4例家屬放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察病情變化，首先要實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化，保持出入水量的平衡，并勤于觀察患者的面色、體位、各管道是否通暢，引流物的顏色，性質(zhì)及量，有無并發(fā)癥的發(fā)生，如：觀察有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、心包氣腫、氣管黏膜切口的出血、有無切口感染等。

2.1.2保持呼吸道通暢，清除呼吸道阻塞，及時(shí)吸痰 密切觀察和記錄呼吸情況，發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無梗阻及壓迫，及時(shí)吸痰清除套管內(nèi)分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。

2.1.3 吸痰前評(píng)估病人痰鳴音位置和性質(zhì)，決定吸痰管插入深度，吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)為成人40.0～53.3kPa左右，小兒小于40kPa。

2.1.4 一次吸痰不超過15秒，連續(xù)吸痰不超過3分鐘。吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉，邊吸邊退，吸痰前后視病情給予高流量吸氧每分鐘3～5升，如上呼吸機(jī)的病人吸痰前給純氧，持續(xù)2～3分鐘，以預(yù)防缺氧和低氧血癥。

2.1.5 吸痰過程中注意觀察病人面色、心率及血氧飽和度，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.1.6 充分吸氧，改善低氧血癥。重型顱腦損傷患者均有不同程度的腦缺氧而加重昏迷，給氧時(shí)不可將氧導(dǎo)管或鼻塞直接插入內(nèi)套管中，應(yīng)用軟針頭管或氧氣罩給氧，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)裝蒸餾水，且每天更換輸氧管及蒸餾水。

2.2 人工氣道管理

重型顱腦損傷患者氣管切開后，空氣通過氣管套管而進(jìn)入下呼吸道，氣道的過濾和濕化功能喪失，進(jìn)入下氣道的氣體溫度降低，造成氣道干燥，氣道內(nèi)的分泌物黏附在纖毛上，纖毛運(yùn)動(dòng)作用減弱，分泌物不易排出，是導(dǎo)致氣道抗感染能力明顯下降，細(xì)菌入侵機(jī)率大大上升的關(guān)鍵所在。護(hù)理好人工氣道，有利于稀釋痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道通暢，防止感染。

2.2.1 氣管套管的管理：嚴(yán)格的氣管套管清潔消毒是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）外套管的管理：套管系帶要打手術(shù)結(jié)，松緊要適宜，太緊易壓迫氣管，太松套管易脫落，應(yīng)以放入一指為宜，并隨時(shí)調(diào)節(jié)套管系帶的松緊度。對(duì)于煩躁的病人，上肢應(yīng)予適當(dāng)約束，并加強(qiáng)巡視，防止患者自行拔除套管發(fā)生呼吸困難。另外，氣管切開后患者體位不易變動(dòng)過多，必須搬動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉(zhuǎn)動(dòng)，預(yù)防脫管。（2）內(nèi)套管的管理：一般采用兩套同型的內(nèi)套管，每6h-8h更換一次，即先使用一套，另一套消毒后備用，兩個(gè)交替使用。清洗時(shí)，帶手套，左手固定外套管，右手將內(nèi)套管順著氣管套管的彎度取出。用棉簽棒外包一塊小紗布，由內(nèi)套管一端插入，順勢(shì)將小紗布帶入，從另一端穿出，去掉棉棒用手拿住小紗布的另一端，在流水下反復(fù)拉扯，直至沖凈為止。每次清潔后，應(yīng)對(duì)光檢查無異物、分泌物附著后再消毒，我院一般采用煮沸消毒法。戴內(nèi)套管前，應(yīng)將痰液吸凈，戴好后將活門關(guān)好，防止脫管。套管外口應(yīng)用雙層紗布覆蓋并經(jīng)常保持濕潤(rùn)無菌。

2.3 氣道濕化

因人工氣道自身的濕化作用明顯降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘結(jié)，堵塞管腔。而肺部感染隨著氣道濕化程度的降低而升高。濕化的目的是維護(hù)呼吸道正常功能，保證分泌物引流通暢。濕化氣道是預(yù)防肺部感染的有效措施。根據(jù)病情采用氣管內(nèi)滴藥和超聲霧化吸入可濕化呼吸道，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。從氣管套管口給予超聲霧化吸入，每次30分鐘，每6h～8h一次。血氧飽和度低需持續(xù)吸氧的患者，在給氧的同時(shí)，注意霧化器噴嘴距氣管套管口6cm～10cm，以免過于接近時(shí)只有霧氣進(jìn)入而造成窒息[1]。保持病室環(huán)境清潔及空氣溫濕度穩(wěn)定，室內(nèi)溫度以20～22℃左右為宜，濕度在60%～70%以上，以保持氣道濕化，避免氣管干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，痰痂形成，阻塞氣道[2]。若溫室過高，濕度過低痰液干結(jié)不易咳出時(shí)，可使用加濕器或?qū)⑺訜岢伤魵鈦頋窕諝?，濕化水每日不少?50ml，地面采用拖地、曬水等方式。濕化液用0.145%的鹽水內(nèi)加敏感抗生素、糜蛋白酶等，吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用；或者使用蒸餾水，用于分泌物稠厚、量多、需積極排痰者。濕化量應(yīng)根據(jù)痰的性質(zhì)決定，如分泌物稀薄，能順利通過吸引管，表明濕化滿意；如痰液過于稀薄，咳嗽頻繁，且需經(jīng)常吸痰，提示濕化過度；分泌物呈厚塊粘液或結(jié)痂，則為濕化不夠。持續(xù)滴入濕化：以微調(diào)輸液器以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制4～6滴/min，24h≥200ml[3]。

3 討論

重型顱腦損傷病人多伴呈昏迷狀態(tài)，無自主運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。雖然氣管切開僅為小手術(shù)，但患者往往易發(fā)生突然意外，而且病情危重，使患者家屬難以接受，因此，需要耐心的做好患者家屬的思想工作，使之能夠正確的了解病情及可能產(chǎn)生的后果，做好一定的思想準(zhǔn)備，并了解氣管切開對(duì)幫助患者渡過危險(xiǎn)期的重要性，以便能更好的配合治療和護(hù)理，患者行氣管切開后，由于氣管與外界直接相通，空氣不再經(jīng)鼻咽部而直接進(jìn)入肺部，故空氣的消毒佷重要。掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧，加強(qiáng)氣道濕化及叩背可保持呼吸道通暢，減少對(duì)呼吸道黏膜的損傷，避免外界病原微生物直接進(jìn)入肺內(nèi)，從而控制和減少肺部感染的發(fā)生，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉桂林，陳麗琴，莊彥.重型顱腦損傷患者氣管切開的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論 壇，2010，14：8-10

[2] 張 震.顱腦損傷氣管切開后呼吸道管理的護(hù)理體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜 志，2007，6（10）：195-196.

[3] 郝振宇.昏迷患者氣管切開的護(hù)理[J]山西醫(yī)藥雜志，2009，38（11）：1060.