盧劍 龐健 袁丹

【摘 要】目的：觀察平臥位輸尿管鏡取石術(shù)在治療強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石患者的臨床療效。方法：回顧性分析我院于2010年6月至2013年12月收治的強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石患者9例的臨床資料，對此采用平臥位進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療，分析其手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果：9例患者手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間36.1±15.3min，結(jié)石清除率均為100%，除1例術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱外，其余患者均無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間為3.1±0.9d。結(jié)論：平臥位輸尿管鏡取石術(shù)為強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石治療的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎；輸尿管下段結(jié)石；輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；平臥位

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0931-01

強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。該病是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。隨著病情發(fā)展，各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病。輸尿管結(jié)石堵塞輸尿管，長時(shí)間刺激可導(dǎo)致息肉、輸尿管狹窄，同時(shí)導(dǎo)致腎積水，從而損害腎功能[1]，因此是危害腎功能的一個(gè)嚴(yán)重疾病。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)已是治療輸尿管結(jié)石的一個(gè)有效治療方法。然而，強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石的處理卻頗為困難。因骨盆及脊柱的遮擋，使得體外沖擊波碎石難以粉碎結(jié)石。而晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者因髖關(guān)節(jié)僵硬，無法擺截石位，使得常規(guī)輸尿管鏡取石困難。我們對我院2010年6月至2013年12月收治的強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石9例患者，嘗試采用平臥位進(jìn)行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年6月至2013年12月收治的強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石9例患者，男6例，女3例；年齡32～61歲，平均46歲?；颊呓Y(jié)石直徑為6mm～15mm，平均直徑為9.7mm。其中左側(cè)輸尿管結(jié)石5例，右側(cè)輸尿管結(jié)石4例。腎輕度積液5例，中度積液4例，重度積液1例。

1.2 治療方法 針對該組患者采用平臥位輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)。采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，患者下身鋪墊防水墊，腰臀部墊一小軟枕，頭高腳底約15度以防止結(jié)石掉回輸尿管中上段。消毒鋪巾后，Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，檢查膀胱。找到患側(cè)輸尿管開口后，以3F輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管口，少量進(jìn)水輕微沖開輸尿管，逐漸向上鏡檢，直至到達(dá)輸尿管結(jié)石處。插入550μm光導(dǎo)纖維，用30W鈥激光器（科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，調(diào)節(jié)功率1.0W，頻率20Hz）將結(jié)石逐步擊碎。注意控制進(jìn)水速度，以免結(jié)石被沖回輸尿管中、上段。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石向上移位，可用取石鉗將結(jié)石下移一段距離后再繼續(xù)碎石。檢查碎石徹底后，將粉碎后較大的碎石用取石鉗取出體外或取出至膀胱內(nèi)。放置5F雙J管內(nèi)引流并放置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管于術(shù)后1～3天拔除。雙J管于術(shù)后1月拔除。

1.3 療效評價(jià) 患者均在術(shù)后1天行腹部平片檢查了解雙J管位置及結(jié)石殘留情況。殘石直徑≦4mm視為結(jié)石清除，殘石直徑﹥4mm視為結(jié)石殘留。每個(gè)患者均統(tǒng)計(jì)分析其臨床資料、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

9例患者手術(shù)均取得成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)除1例男性患者可鏡檢至輸尿管上段外，其余患者均因大腿阻擋僅能鏡檢至輸尿管中、下段。手術(shù)時(shí)間15min～55min，平均手術(shù)時(shí)間36.1min。結(jié)石清除率為100%。1例患者術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)高熱（T39.2℃），經(jīng)加強(qiáng)抗感染并對癥治療后緩解。其余患者均無其他并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間2～5天，平均3.1天。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管結(jié)石一直被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為是輸尿管鏡手術(shù)的禁忌癥。因骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直，此類患者無法曲髖，故而無法擺截石位。而截石位通常是輸尿管鏡的必須體位。截石位可最大程度地減少大腿對輸尿管鏡的阻擋，使輸尿管鏡順利進(jìn)入輸尿管及腎盂內(nèi)。故而對此類患者，中上段結(jié)石一般采用體位沖擊波碎石或開放手術(shù)取石；而下段結(jié)石由于骨盆、脊柱等骨性組織阻擋，體位沖擊波碎石難以奏效，因此多數(shù)采用輸尿管切開取石術(shù)。但輸尿管切開取石術(shù)損傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血量較多、術(shù)后恢復(fù)慢，而且術(shù)后輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也較高。故而有必要探索一種更為理想的治療方法，以解決此類患者的痛苦。輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)利用人體自然腔道，操作簡單方便，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用相對低廉，是輸尿管結(jié)石的理想治療方法[2]。然而對此類患者進(jìn)行輸尿管鏡碎石手術(shù)的探索卻鮮有報(bào)道。

我們嘗試在平臥位下行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，以此治療強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)中因體位原因，進(jìn)鏡較截石位困難，而且進(jìn)鏡多數(shù)僅能進(jìn)至中下段，但9例患者均能成功碎石，從而避免了開放手術(shù)的痛苦。在此手術(shù)中，為提高手術(shù)成功率，我們體會需注意幾個(gè)問題：

3.1體位問題：為避免結(jié)石掉回輸尿管上段，我們盡量擺頭高腳低位，讓輸尿管結(jié)石在重力作用下減少往上移位的幾率。

3.2輸尿管進(jìn)鏡、進(jìn)水盡量輕柔，以輕微沖開輸尿管為佳。如進(jìn)水壓力過大，則結(jié)石被沖回輸尿管上段的可能性會明顯增高。

3.3 盡量采用鈥激光碎石。相對于氣壓彈道碎石而言，鈥激光反彈力小，碎石徹底，可明顯提高手術(shù)成功率。鈥激光設(shè)置盡量設(shè)置低功率、高頻率，可減少結(jié)石反彈上移幾率。

3.4盡量原位碎石。如結(jié)石上移，可用取石鉗將結(jié)石鉗回原位再繼續(xù)碎石，以避免結(jié)石上移至輸尿管鏡無法到達(dá)之處，提高手術(shù)成功率。

3.5如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上移至輸尿管鏡無法到達(dá)的部位，可沖水或用輸尿管導(dǎo)管將殘余結(jié)石推回腎盂，并放置5F輸尿管導(dǎo)管，配合術(shù)后體外沖擊波碎石術(shù)?？杀苊饣颊唛_放手術(shù)的痛苦。

綜上所述，我們認(rèn)為平臥位輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是治療強(qiáng)直性脊柱炎合并輸尿管下段結(jié)石的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mugiya S， Ito T， Maruyama S， et al. Endoscopic features of impacted ureteral stones[J]. J Urol. 2004 171（1） ：89-91 .

[2] 楊嗣星，宋超，劉凌琪，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：666-669.