張愛琴 尹雪江 王軼 朱菊華 陸怡雯

【摘 要】：目的 評(píng)價(jià)特制背心在心臟永久起搏器植入術(shù)后患者的應(yīng)用效果。方法 心臟永久起搏器植入患者150例，隨機(jī)分為3組各50例。實(shí)驗(yàn)1組，術(shù)后穿特制背心早期活動(dòng)；實(shí)驗(yàn)2組，采用起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后增加穿特制背心，72h后下床活動(dòng)；對(duì)照組，采用起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī)，不穿背心，72h后下床活動(dòng)。比較3組患者術(shù)后7天舒適度情況及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組間囊袋出血、血腫，UEDVT的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組間舒適度（術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙、腰酸背痛、腹脹、便秘、排尿困難、煩操不安、入睡困難）情況發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；此外，各實(shí)驗(yàn)組均未發(fā)生電極脫位。結(jié)論 心臟永久起搏器植入術(shù)后使用特制背心保護(hù)早期活動(dòng)能降低囊袋出血、血腫、UEDVT的發(fā)生率，減少長時(shí)間臥床、制動(dòng)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，大大提高患者的舒適度，且并不增加電極脫位發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】：心臟起搏器 特制背心 舒適度 并發(fā)癥

人工心臟起搏器在提升心血管患者生活質(zhì)量和預(yù)防心源性猝死方面的臨床應(yīng)用價(jià)值已被充分肯定。作為一種有創(chuàng)的治療手段，為防止術(shù)后電極脫位、囊袋出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)要求沙袋壓迫局部6H、患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、絕對(duì)臥床3d。但是長時(shí)間臥床、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)易引起一系列的并發(fā)癥和不適癥狀。近年來，隨著人們健康意識(shí)的轉(zhuǎn)變，疾病治療后的生活質(zhì)量越來越受到關(guān)注，如何保證心臟永久起搏器植入術(shù)后安全前提下患者舒適度的改善引起臨床工作者的重視。自2011年8月起，我們對(duì)心臟起搏器植入術(shù)后患者采用特制背心保護(hù)下實(shí)施早期活動(dòng)，不僅未增加電極脫位、囊袋出血、血腫等并發(fā)癥，而且降低了長時(shí)間臥床、制動(dòng)所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，很大程度上提高了術(shù)后患者的舒適度。報(bào)道如下。

1、資料和方法

1.1一般資料 入選2011年8月-2014年3月期間，在我院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入手術(shù)患者150例。所有患者均符合2008年ACC/AHA心臟永久起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證，采用經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入心臟永久起搏器，年齡50-80y，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臥床時(shí)間≥1月；②血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，有出血傾向；③術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)囊袋血腫；④術(shù)前存在術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙；⑤有DVT病史，術(shù)前血D-二聚體檢測指標(biāo)>0.5mg/L；⑥有肥胖癥、惡性腫瘤、孕期、長期激素治療；⑦有心理、精神疾病，無法溝通或依從性差，不予配合者。

1.2 方法

1.2.1分組 150例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：實(shí)驗(yàn)1組、實(shí)驗(yàn)2組、對(duì)照組各50例。

1.2.2 處理

①1實(shí)驗(yàn)1組：術(shù)后即穿特制背心，壓力墊壓迫囊袋局部6h，術(shù)后3h起循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，24h下床，72h內(nèi)避免過度向前彎腰；穿特制背心7d。

②實(shí)驗(yàn)2組：按起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后增加穿特制背心，壓力墊壓迫囊袋局部、平臥6h ，6-12h后可取左側(cè)30°臥位或30°半臥位，72h內(nèi)臥床，72h下床活動(dòng)；穿特制背心7d；

③對(duì)照組：按起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī)，不穿特制背心，術(shù)后沙袋壓迫囊袋局部、平臥6h ，6-12h后可取左側(cè)30°臥位或30°半臥位，72h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、絕對(duì)臥床，72h后下床活動(dòng)。

1.2.3 特制背心示意圖

1.2.4 護(hù)士培訓(xùn)

研究者統(tǒng)一培訓(xùn)心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室注冊(cè)護(hù)士10名，包括起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī)，特制背心的穿脫方法、注意事項(xiàng)，早期活動(dòng)的執(zhí)行要點(diǎn)，分組方法，各組護(hù)理方法，術(shù)后活動(dòng)的督促、執(zhí)行，評(píng)估、觀察、記錄內(nèi)容等。經(jīng)統(tǒng)一考核合格，方可進(jìn)行觀察項(xiàng)目評(píng)估。

1.2.5 研究工具

研究者結(jié)合本研究的目的，自行設(shè)計(jì)舒適度水平觀察表和并發(fā)癥觀察表。

1.2.6 觀察指標(biāo)

一般觀察資料包括年齡、性別、體重等。觀察3組患者術(shù)后7天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：電極脫位、囊袋出血、血腫、上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）；主觀舒適度癥狀，包括：術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動(dòng)障礙、腰酸背痛、腹脹、便秘、排尿困難、煩操不安、入睡困難。

1.2.7 判定標(biāo)準(zhǔn)

①囊袋出血、血腫：囊袋表面皮膚腫脹隆起，觸摸皮膚張力增高，有波動(dòng)感或覆蓋紗布完全滲透，出血>5 ml為陽性；② UEDVT：以彩色血流和頻譜多普勒超聲，D-二聚體指標(biāo)、臨床癥狀綜合判斷。③電極脫位：根據(jù)心電監(jiān)護(hù)、ECG報(bào)告、X線胸片、臨床表現(xiàn)綜合判斷；④術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動(dòng)障礙：詢問患者有無術(shù)側(cè)肩部疼痛，包括是否能進(jìn)行外展、內(nèi)收、前屈、后伸、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛，以長海痛尺為測量工具，達(dá)到3-5分者為陽性；⑤腰背酸痛：以長海痛尺為測量工具，達(dá)到3-5分者為陽性；⑥腹脹、便秘：違反患者日常排便規(guī)律，需要采取干預(yù)措施者為陽性；⑦排尿困難：患者自覺腹脹，有尿意，但無法自行排出，需要采取干預(yù)措施者為陽性；⑧煩操不安：患者自覺心情急燥，心神不安，無所適從者為陽性；⑨入睡困難：違反患者日常睡眠規(guī)律，正常睡眠時(shí)間無法入睡，且持續(xù)四小時(shí)以上者為陽性；

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用行×列表 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

150例心臟永久起搏器植入術(shù)后患者完成術(shù)后7天的臨床觀察

2.1 3組患者性別、年齡、體重比較 見表1

2.2三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2

2.3 三組患者舒適度情況比較 見表3

2.4 3組患者均未發(fā)生電極脫位

3、討論

3.1 隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，起搏器植入術(shù)后長時(shí)間臥床、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)導(dǎo)致的不適癥狀引起臨床的關(guān)注。早期活動(dòng)可改善患者的不適癥狀，但不適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)易引起電極脫位、囊袋出血、血腫等并發(fā)癥。為保證早期活動(dòng)的安全性，Miracapillo G[1] 用彈性繃帶固定術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，3h下床活動(dòng)；張秋霞[2]等用彈力繃帶十字加壓固定術(shù)肢及胸壁，12h下床，24h適當(dāng)活動(dòng)術(shù)肢，未發(fā)生電極脫位。但是目前這些體外保護(hù)措施存在操作繁瑣，固定過于拘束，壓迫點(diǎn)容易移位，患者舒適度差等不足，未受到推廣應(yīng)用。特制背心改進(jìn)了前期體外保護(hù)器具的不足，在保證早期安全活動(dòng)的基礎(chǔ)上，提高患者舒適度。

3.2 特制背心預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的效果 囊袋出血、血腫、電極脫位和UEDVT是起搏器植入術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.1 囊袋出血、血腫 起搏器植入術(shù)后常規(guī)用0.5kg沙袋壓迫切口下方的囊袋6 h，但是術(shù)后長時(shí)間平臥、疼痛等不良刺激使患者容易變換體位，沙袋發(fā)生移位，不但起不到壓迫止血的效果，而且沙袋下滑所造成的剪切力、沙袋重力不均勻還會(huì)引起局部血液循環(huán)障礙，甚至造成囊袋皮瓣壞死。特制背心針對(duì)常規(guī)護(hù)理中存在的不足，采用熱塑材料的壓力墊，適當(dāng)加熱定型、冷卻后塑型良好，確保囊袋受力均勻，加上內(nèi)袋準(zhǔn)確定位壓力墊的設(shè)計(jì)，有效防止囊袋出血、血腫的發(fā)生；本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)的7例囊袋出血、血腫均可能與沙袋移位有關(guān)，其中1例出現(xiàn)了囊袋皮瓣血運(yùn)障礙。

3.2.2 電極脫位 隨著起搏器植入器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)，電極脫位發(fā)生數(shù)相對(duì)下降，但術(shù)后早期過度活動(dòng)，術(shù)側(cè)手臂過度牽拉仍會(huì)導(dǎo)致電極脫位；特制背心采用彈性面料妥善固定起搏發(fā)生器，并根據(jù)術(shù)側(cè)上肢循序漸進(jìn)活動(dòng)幅度，逐步調(diào)整受限范圍，防止術(shù)側(cè)肢體過早大幅活動(dòng)牽拉導(dǎo)致電極脫位；本研究中，3組患者均未發(fā)生電極脫位，說明特制背心能保證早期活動(dòng)電極的安全性。

3.2.3 UEDVT 起搏器植入術(shù)后UEDVT的發(fā)生率約占14%-23%[3-5]，其中90%發(fā)生在術(shù)后早期[6]，楊俊娟等[5]提出在避免電極脫位的情況下應(yīng)及早讓患者活動(dòng)術(shù)側(cè)上肢。特制背心將穿彈力襪預(yù)防下肢DVT [7]的理念拓展運(yùn)用到起搏器植入術(shù)后患者中，采用彈性面料逐級(jí)加壓，并根據(jù)患者手臂周徑調(diào)節(jié)開環(huán)大小，早期活動(dòng)后有效形成上肢壓力梯度，促進(jìn)術(shù)側(cè)上肢靜脈回流；本研究中，實(shí)驗(yàn)組間UEDVT的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；特制背心保護(hù)下早期活動(dòng)相對(duì)于對(duì)照組可顯著降低UEDVT的發(fā)生（P<0.05），說明在特制背心保護(hù)下早期活動(dòng)能降低UEDVT的發(fā)生率。

3.2 特制背心提高患者舒適度的效果

3.2.1 術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙 長時(shí)間肩部制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)局部粘連和攣縮，嚴(yán)重時(shí)形成粘連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩或凝肩）。起搏器植入術(shù)后術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙的發(fā)生率高達(dá)29.1-33%【8，9】。特制背心的限動(dòng)設(shè)計(jì)能調(diào)整術(shù)側(cè)上肢的活動(dòng)范圍，在保證電極安全前提下逐步增加術(shù)側(cè)上肢的活動(dòng)量，防止肩關(guān)節(jié)粘連。本研究中對(duì)照組患者術(shù)側(cè)肩痛發(fā)生率為26%，與文獻(xiàn)相比較發(fā)生率偏低，可能與觀察時(shí)間不同有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組間術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明在特制背心保護(hù)下術(shù)側(cè)肩部早期活動(dòng)能降低術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙的發(fā)生率，提高患者的舒適度。

3.2.2 長時(shí)間臥床、制動(dòng)導(dǎo)致的系列并發(fā)癥 長時(shí)間臥床、制動(dòng)，易出現(xiàn)腹脹、便秘、排尿困難、腰酸背痛等一系列癥狀，且起搏器植入者大多數(shù)為老年人，生活規(guī)律改變更容易導(dǎo)致情緒變化，煩操不安、入睡困難時(shí)有發(fā)生?？s短臥床、制動(dòng)時(shí)間，恢復(fù)生活規(guī)律是解決這些癥狀的關(guān)鍵。本研究中特制背心限制起搏器植入術(shù)后活動(dòng)幅度，早期下床活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)組間腰酸背痛、腹脹、便秘、排尿困難、煩操不安、入睡困難的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），使用特制背心保護(hù)下的早期活動(dòng)大大提高了患者的舒適度和自護(hù)能力。

4、小結(jié)

新的醫(yī)學(xué)模式要求全面考慮患者的生物一心理和社會(huì)屬性，因此，評(píng)價(jià)疾病治療后的生活質(zhì)量被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注。永久心臟起搏器植入術(shù)后使用特制背心保護(hù)下早期活動(dòng)，保證電極安全，降低囊袋出血、血腫、UEDVT的發(fā)生率，減少長時(shí)間臥床、制動(dòng)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，大大提高患者的舒適度，臨床療效比較明確，且使用方便，價(jià)格低廉，容易被患者所接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介

張愛琴（1970.3）女 本科 副主任護(hù)師 護(hù)士長，主要從事臨床護(hù)理及管理工作。

通訊作者：尹雪江 大專 主管護(hù)師，護(hù)理部主任。

本研究為上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項(xiàng)目（編號(hào)：PW2011A-11）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃（編號(hào)：PWRD2012-01）

《起搏器植入術(shù)后特制背心》獲國家實(shí)用新型專利（專利號(hào)：201020119587.5）