朱向國(guó) 鄭翠玲

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝操作簡(jiǎn)單，療效滿(mǎn)意。但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在降低疝復(fù)發(fā)率方面并無(wú)明顯改善。為進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，2011年1月至2014年1月我院行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜治療210例腹股溝斜疝患兒，并與同期單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，效果明顯。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2014年1月我院將420例腹股溝斜疝患兒隨機(jī)分成兩組，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)單純手術(shù)組）210例，其中男187例，女23例；2個(gè)月～16歲，中位年齡1.6歲。雙側(cè)25例，單側(cè)185例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝17例。疝囊高位結(jié)扎加無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜手術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合手術(shù)組）210例，其中男182例，女28例；3個(gè)月～16歲，中位年齡1.7歲。雙側(cè)24例，單側(cè)186例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝19例。兩組患兒術(shù)前均有陰囊或腹股溝可復(fù)性腫物，質(zhì)軟，可還納入腹，透光試驗(yàn)陰性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎組 建立C02氣腹，于臍皺褶下做0.5cm切口，建立氣腹，放置腹腔鏡，常規(guī)檢查對(duì)側(cè)是否存在隱匿性?xún)?nèi)環(huán)口未閉。如存在對(duì)側(cè)隱匿性疝則按雙側(cè)疝處理。在腹腔鏡直視下于臍水平線(xiàn)左側(cè)3cm處穿刺3mmTrocar，伸入抓鉗，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做0.2cm切口，將帶7號(hào)線(xiàn)的雪橇針從內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈經(jīng)腹膜外由上向下穿行，到達(dá)內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)處，刺入腹腔將絲線(xiàn)頭送入腹腔，由腹壁切口進(jìn)入鉤針沿內(nèi)環(huán)口外半圈經(jīng)腹膜外潛行，避開(kāi)精索血管和輸精管至內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)進(jìn)入腹腔，使內(nèi)環(huán)口形成一荷包，用鉤針將縫線(xiàn)夾住帶出腹腔，收緊縫線(xiàn)，解除氣腹關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，體外作結(jié)埋入腹壁切口皮下。

1.2.2 聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組 疝囊高位結(jié)扎與單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎組相同，但是形成荷包后，暫不收緊縫線(xiàn)。將紗布條經(jīng)臍部5mmTrocar送入腹腔，用抓鉗抓住紗布條反復(fù)摩擦鞘膜囊，直至充血，再將無(wú)水酒精涂抹鞘膜囊表面。壓迫疝囊排出氣體或液體，收緊縫線(xiàn)，解除氣腹關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，體外作結(jié)埋入腹壁切口皮下。

1.2.3 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，近期并發(fā)癥，住院總費(fèi)用。以x2 檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患兒出院1月后回院行彩色多普勒復(fù)查，睪丸與精索血運(yùn)，睪丸形態(tài)及鞘膜閉鎖情況，并與對(duì)側(cè)對(duì)比。平均隨訪24.3個(gè)月，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，鞘膜閉鎖情況，鞘膜積液，再以x2 檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)時(shí)間，麻醉清醒后6h即可正常進(jìn)食、下床活動(dòng)，術(shù)后2天內(nèi)出院， 住院費(fèi)用等（見(jiàn)表1）。（P>0.05）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純疝囊高位結(jié)扎組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝17例，均同時(shí)行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)治愈；1例術(shù)后1d出現(xiàn)戳孔疝，經(jīng)再次手術(shù)治愈；術(shù)后1例出現(xiàn)龜頭水腫，2例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)抽吸后治愈，皮下氣腫3例，2天后吸收。聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝19例，均同時(shí)行單純疝囊高位結(jié)扎加無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜治愈；2例出現(xiàn)切口出血，壓迫后止血；3例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)抽吸后治愈；皮下氣腫2例，2天后吸收。術(shù)后近期并發(fā)癥（P=0.068），二者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒出院1月后彩色多普勒復(fù)查，睪丸與精索血運(yùn)正常，無(wú)睪丸萎縮；單純疝囊高位結(jié)扎組14例鞘膜囊未閉鎖，3例存在鞘膜積液。聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組，鞘膜囊粘連閉鎖成一條線(xiàn)。平均隨訪24.3個(gè)月，單純疝囊高位結(jié)扎組，復(fù)發(fā)3例；聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組，無(wú)復(fù)發(fā)病例。兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)照（P=0.043）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

討 論

一般認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝單純行疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的[1，2]。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于存在的并發(fā)癥較多，許多醫(yī)院采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝。有作者認(rèn)為，兩種術(shù)式在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面無(wú)明顯差別，術(shù)后復(fù)發(fā)率相似[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率為0.9%，與腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率（0.83%）相似[4]。術(shù)后疝復(fù)發(fā)的原因有[4，5]：（1）結(jié)扎疝囊時(shí)未達(dá)到真正的高位，術(shù)后小兒哭鬧時(shí)腹壓增加；（2）疝囊結(jié)扎不牢，線(xiàn)結(jié)松脫；（3）疝囊大，內(nèi)環(huán)口寬，腹股溝管后壁及腹橫筋膜有明顯缺損未特殊處理，僅行疝囊高位結(jié)扎。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，未修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，腹橫筋膜缺損持續(xù)存在，術(shù)后腹內(nèi)壓增加時(shí)，疝內(nèi)容物仍可經(jīng)擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)突入腹股溝管，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。

腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊單純高位結(jié)扎術(shù)主要適于內(nèi)環(huán)口較小的患者，直徑>4 cm的較大疝囊，由于內(nèi)環(huán)口較大，周?chē)鼓ぽ^松弛，腹膜活動(dòng)度較大，因此如僅縫合一次，術(shù)后易復(fù)發(fā)。周欣等在行巨大疝囊手術(shù)時(shí)，縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈與外半圈交接處盡量不留縫隙，同時(shí)內(nèi)環(huán)口縫合2圈以加固。作者認(rèn)為，內(nèi)環(huán)口結(jié)扎2圈，常因局部充血、出血、水腫等致精索血管和輸精管辨認(rèn)困難，術(shù)中應(yīng)提高警惕，避免損傷。黃文等[6]采用腹腔鏡下“拉幕狀”修復(fù)內(nèi)環(huán)口的方法治療小兒巨大腹股溝斜疝，即在腹腔鏡直視下縫合內(nèi)環(huán)口，入針和出針距離相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口直徑，出針線(xiàn)尾經(jīng)皮下至入針處結(jié)扎，使腹膜形成幕狀擋于內(nèi)環(huán)口上方，類(lèi)似于補(bǔ)片覆蓋于內(nèi)環(huán)口表面，起到了補(bǔ)片效果。吳忠等[7]指出，微型腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎及臍正中襞或臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口具有損傷小、康復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。我院自2011年1月開(kāi)始在行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的同時(shí)采用無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊治療210例腹股溝斜疝患兒。術(shù)后平均隨訪24.3個(gè)月，，無(wú)一例復(fù)發(fā)。此術(shù)式不僅具有腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)，而且采用了刺激鞘膜囊閉鎖，起到了雙保險(xiǎn)的效果，同時(shí)明顯彌補(bǔ)了腹股溝斜疝患兒腹壁的生理缺陷，因而具有降低術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。而且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，對(duì)腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，肝腎功能損害小，容易在臨床推廣應(yīng)用。

腹膜受到刺激后容易引起粘連，鞘膜是腹膜的一部分。疝囊高位結(jié)扎后，兩層鞘膜緊靠在一起，在紗布和無(wú)水酒精雙重刺激下，部分蛋白質(zhì)變性壞死，發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，緊密粘連成一體。異物刺激后促進(jìn)粘連在臨床上廣泛應(yīng)用：在胸外科，為防止氣胸復(fù)發(fā)行胸膜粘連固定術(shù)，即用紗布摩擦胸膜，再用無(wú)水酒精、濃碘酊、滑石粉等涂于胸膜及肺表面，使肺與胸膜粘連固定。氣胸復(fù)發(fā)時(shí)，胸膜粘連固定的部位未分離。肋間血管和神經(jīng)正常，復(fù)查肺部CT無(wú)異常。注射無(wú)水酒精治療肝囊腫、腎囊腫已廣泛應(yīng)用，囊腫在無(wú)水酒精刺激下粘連閉鎖，效果可靠；而且對(duì)周?chē)M織無(wú)損傷。高位結(jié)扎后的疝囊類(lèi)似于吸盡囊液的囊腫，在紗布和無(wú)水酒精雙重刺激下，術(shù)后鞘膜粘連閉鎖成一體。既高位結(jié)扎，又消滅了疝氣復(fù)發(fā)潛在的腔隙，起到雙重保險(xiǎn)的效果?；純盒g(shù)后1月彩色多普勒復(fù)查，睪丸與精索血運(yùn)正常，無(wú)睪丸萎縮，與對(duì)側(cè)對(duì)比無(wú)異常；鞘膜囊粘連閉鎖成一條線(xiàn)。與單純疝囊高位結(jié)扎相比，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊治療小兒腹股溝斜疝，在預(yù)防復(fù)發(fā)等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)越性。研究表明兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)照（P=0.043）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) （1）創(chuàng)傷小，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊，使之粘連閉鎖，達(dá)到雙重修復(fù)的目的，不需增加切口。腹腔內(nèi)僅用無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊即完成手術(shù)，不需牽拉固定腹膜、臍正中襞或臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口防止復(fù)發(fā)。對(duì)腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后1d內(nèi)可正?；顒?dòng)[8]。（2）費(fèi)用低、時(shí)間短，與單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比，僅采用幾毫升無(wú)水酒精，避免填塞組織粘連劑、生物蛋白膠、明膠海綿和纖維封閉劑等物質(zhì)，節(jié)約了手術(shù)費(fèi)用。用紗布摩擦鞘膜涂抹無(wú)水酒精，幾乎不增加整體手術(shù)時(shí)間。（3）副作用小，少量無(wú)水酒精涂于鞘膜表面，經(jīng)鞘膜吸收后在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化成CO2和H2O，經(jīng)肺和腎臟排出，無(wú)肝腎損害。（4）避免了復(fù)發(fā)，鞘膜囊在紗布摩擦和無(wú)水酒精刺激下，鞘膜囊粘連閉鎖成一整體，腹橫筋膜缺損消失。即使疝囊結(jié)扎不完整，絲線(xiàn)斷裂或線(xiàn)結(jié)排異反應(yīng)排出，也不會(huì)出現(xiàn)疝氣復(fù)發(fā)。尤其適合疝環(huán)口大、復(fù)發(fā)疝、肥胖、有慢性咳嗽的患兒[9]。（5）并發(fā)癥少，此術(shù)式無(wú)需解剖腹股溝管，解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，不會(huì)損傷精索血管和神經(jīng)、提睪肌等。試驗(yàn)證明無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊不損傷鞘膜外組織；術(shù)后彩色多普勒復(fù)查，精索及睪丸血運(yùn)及形態(tài)正常。

注意事項(xiàng) ：用無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊，紗布條不可過(guò)于飽和，防止無(wú)水酒精滴入腹腔，損傷腸管，引起術(shù)后腸粘連。摩擦鞘膜囊時(shí)不可撕破鞘膜，防止無(wú)水酒精外漏，損傷周?chē)M織。

應(yīng)用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無(wú)水酒精紗布摩擦鞘膜囊治療小兒腹股溝斜疝不僅具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、患兒創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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