張予川

【摘 要】 上瞼下垂不僅影響外觀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致形覺剝奪性弱視，嚴(yán)重影響視功能。因此，應(yīng)予以及時(shí)矯治。上瞼下垂矯正的目的是提高下垂的上瞼，恢復(fù)正常的瞼裂高度，使視軸擺脫下垂上瞼的干擾，既要恢復(fù)生理功能，又要達(dá)到美容的目的。

【關(guān)鍵詞】 先天性；上瞼下垂；研究應(yīng)用

上瞼下垂，即雙眼平視前方時(shí)上瞼覆蓋角膜上緣及瞳孔，上瞼覆蓋角膜上方超過(guò)2mm，主要依靠臨床癥狀診斷。而先天性上瞼下垂系上瞼下垂中較常見的一種，為原發(fā)性，在出生后即可發(fā)病，部分病例有家族遺傳史[1]。上瞼下垂不僅影響外觀，嚴(yán)重者因上瞼部分或全部遮蓋瞳孔，導(dǎo)致形覺剝奪性弱視，嚴(yán)重影響視功能[2]，常合并有弱視、斜視和眼球活動(dòng)異常等表現(xiàn)，而且為了使視軸擺脫上瞼下垂的干擾，患者往往采取蹙額揚(yáng)眉或昂頭姿勢(shì)視物，致使額部皺紋增多增深，眉毛上抬，及不良的仰頭習(xí)慣，甚至造成頸部肌肉和頸椎畸形。因此，原則上應(yīng)予以及時(shí)矯治。上瞼下垂矯正的目的是提高下垂的上瞼，恢復(fù)正常的瞼裂高度，使視軸擺脫下垂上瞼的干擾，防止弱視，既要達(dá)到生理功能的恢復(fù)，又要達(dá)到美容的目的。

1 先天性上瞼下垂的病因

先天性上瞼下垂，大多是由上瞼提肌發(fā)育不全或支配它的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——?jiǎng)友凵窠?jīng)發(fā)育異常及功能不全所致。單純先天性上瞼下垂多是單側(cè)發(fā)病，不伴有眼睛其他的畸形或筋膜的缺失，這是比較常見的一種。還有比較罕見的如上瞼提肌外角以及上橫韌帶太緊，或是過(guò)多的纖維黏附于眶隔后壁，眼外肌纖維化，而引起的先天性上瞼下垂。還可以是其他顱面畸形伴發(fā)癥狀，如BPES綜合征（主要表現(xiàn)為瞼裂狹小，上瞼下垂，內(nèi)眥贅皮，眼距增寬，研究表明常染色體3q23的FOXL2基因突變與BPES綜合征存在基因-表型關(guān)系）、Turner綜合征、Macus-Gunn現(xiàn)象、Noonan綜合征等。

2 上瞼下垂術(shù)前檢查

2.1 上瞼提肌肌力測(cè)定 用拇指于眶上壓住眉毛，以摒除額肌參與提上瞼肌的作用，令患者向下注視，再囑咐患者盡量向上看，瞼緣從下向上提高的幅度即為上瞼提肌的肌力。臨床上上瞼提肌的肌力的大小分為三級(jí)：良好（>8mm）；中等（4～7mm）；弱（<4mm）。

2.2 上瞼下垂程度測(cè)定 單側(cè)上瞼下垂者，兩眼原位平視前方時(shí)，瞼裂高度之差即為下垂量。雙側(cè)上瞼下垂者，上瞼下垂程度分為：①輕度下垂，上瞼緣位于瞳孔上緣，下垂量1～2mm；②中度下垂，上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂量為3～4mm；③重度下垂，上瞼緣下落至瞳孔中央水平線，下垂量約為4mm或4mm以上。

2.3 上直肌功能測(cè)定 讓患者眼球向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，然后讓其閉眼，用手指強(qiáng)行撐開眼瞼，檢查眼球能否向上轉(zhuǎn)動(dòng)，如沒有，則為缺乏Bell現(xiàn)象。對(duì)于缺乏Bell現(xiàn)象的患者，不宜進(jìn)行上瞼下垂矯正手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后易發(fā)生暴露性角膜炎。

根據(jù)體征和藥物來(lái)排除有無(wú)重癥肌無(wú)力，上瞼有無(wú)遲滯現(xiàn)象，是否合并其他眼部畸形。以上所有的檢查，可以幫助正確地判斷上瞼下垂的類型及程度，是選定手術(shù)方案，估計(jì)手術(shù)效果和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)某種并發(fā)癥的依據(jù)。

3 手術(shù)治療進(jìn)展

對(duì)于先天性上瞼下垂的患者，目前還沒有一種可以接受的非手術(shù)治療方案，其矯治以手術(shù)為主。但是目前對(duì)于手術(shù)時(shí)間的選擇還存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該盡早進(jìn)行，以免患者因?yàn)樯喜€下垂引發(fā)其他視覺障礙，如斜視，弱視。國(guó)外認(rèn)為應(yīng)該采取觀察等待的方式，主要是根據(jù)上瞼下垂的程度及上瞼提肌的肌力來(lái)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為如果患者不伴有弱視的癥狀，手術(shù)可以在3～5歲時(shí)進(jìn)行，因?yàn)檫@個(gè)年齡眼部的結(jié)構(gòu)發(fā)育更加完善，自體闊筋膜組織容易獲得，患者更加容易配合各項(xiàng)術(shù)前檢查。當(dāng)然對(duì)于嚴(yán)重影響視力的患者，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。目前，國(guó)內(nèi)外上瞼下垂矯正術(shù)達(dá)100多種。手術(shù)的原理有3類：借助上瞼提肌的力量，借助額肌的力量及借助上直肌的力量。其中利用上直肌的手術(shù)由于效果差，易出現(xiàn)斜視及復(fù)視等并發(fā)癥而被淘汰?，F(xiàn)在臨床上常用的是以另外兩種手術(shù)原理為基礎(chǔ)的經(jīng)典術(shù)式及改良術(shù)式，借助上瞼提肌力量的手術(shù)、借助額肌力量的手術(shù)。

4 總 結(jié)

總之，對(duì)于先天性上瞼下垂目前還是以手術(shù)為主，從手術(shù)方法是否符合生理特點(diǎn)的角度看，首選的應(yīng)該是提上瞼肌縮短和前徙或肌腱折疊等方法，次選直接或間接利用額肌力量，能用直接的就不用間接的。而不符合生理特點(diǎn)的“固定懸吊法”應(yīng)該摒棄，因?yàn)樗袠O高的發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。有人提出利用無(wú)功能的提上瞼肌懸吊上瞼，這和固定懸吊是一樣的。從上瞼下垂的程度選擇手術(shù)方法時(shí)，一般認(rèn)為，輕度可選瞼板部分切除術(shù)，Muller肌縮短術(shù)或提上瞼肌腱折疊術(shù)；中度可選提上瞼肌的縮短和前徙或肌腱折疊等方法，如肌力差可選直接或間接利用額肌力量的方法；重度可選直接或間接利用額肌力量的方法。

盡管現(xiàn)在有很多方法可以用來(lái)矯正上瞼下垂，但是目前還沒有一種比較理想的手術(shù)適合每一個(gè)病人。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉盡量多的手術(shù)方案，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，吸取失敗的教訓(xùn)，爭(zhēng)取找到一個(gè)理想的、微創(chuàng)的、術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方案。

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