邊圓 呂瑞娟

【關(guān)鍵詞】 急性左心衰；心衰單元；抗生素；凝血功能障礙；維生素

【中圖分類號(hào)】 R541.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

急性左心衰竭是指急性發(fā)作或突然加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，包括合并因組織器官灌注不足產(chǎn)生心源性休克的綜合征。急性心衰單元（Acute Heart Failure unit， AHFU）的成立為搶救該類患者打造了良好的基礎(chǔ)。急性左心衰常有諸如情緒波動(dòng)、貧血、感染、心肌缺血等誘因存在，若搶救不及時(shí)可造成肝、腎、凝血系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能不全，預(yù)后兇險(xiǎn)。下面報(bào)告我院AHFU中急性左心衰患者因使用抗生素導(dǎo)致的凝血功能障礙3例。

1 病例介紹

3位患者均為老年女性，因慢性心衰急性發(fā)作收入AHFU重癥監(jiān)護(hù)室，其共同特點(diǎn)為咳嗽、咳黃色黏痰，遷延數(shù)周，床旁胸片可見雙肺炎癥并少量胸腔積液，床旁超聲估測(cè)其LVEF0.25-0.30，化驗(yàn)結(jié)果提示血象升高，PCT（前降鈣素）升高，考慮肺部感染誘發(fā)慢性心衰急性發(fā)作，在予以指南導(dǎo)向藥物治療（Guideline-Directed Medical Therapy，GDMT）的基礎(chǔ)上，因?yàn)榭紤]為社區(qū)獲得性感染（CAP），在暫時(shí)沒有病原學(xué)證據(jù)時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用藥，有2例加用莫西沙星（拜復(fù)樂）0.4g ivdrip qd，1例應(yīng)用了頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）3g ivdrip q8h抗感染。應(yīng)用抗生素后第2-4天，患者肝腎功、血生化等各項(xiàng)指標(biāo)都趨于正常時(shí)，其凝血功能均出現(xiàn)明顯異常，凝血系列示部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）均明顯延長(zhǎng)，其中以PT延長(zhǎng)最為顯著，化驗(yàn)室報(bào)告危急值，PT-INR高達(dá)4-6左右，查其凝血因子Ⅶ、Ⅸ和X水平均在正常范圍。患者無危及生命的大出血，甚至牙齦出血以及皮膚黏膜出血均未發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)密觀察下，我們應(yīng)用維生素K130mg ivdrip st，并未輸注血制品，次日復(fù)查患者凝血功能恢復(fù)正常。同時(shí)我們停用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，患者心衰癥狀逐漸得到控制，3人均順利出院。

2 討論

凝血功能障礙是指一類因凝血因子缺乏以及功能異常所致的具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病[1]，分為先天性和獲得性兩類，先天性凝血功能障礙常有家族史，如血友病等，而后天獲得性凝血功能障礙常多有原發(fā)病，伴多種凝血因子缺乏，臨床上除表現(xiàn)為凝血時(shí)間延長(zhǎng)、出血外還伴有原發(fā)病的癥狀及體征。

維生素K在凝血過程中發(fā)揮了重要作用，又稱“凝血維生素”，其水平降低時(shí)可引起維生素K依賴性凝血因子缺乏（如凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X、調(diào)節(jié)蛋白PC、PS等）[2]。嚴(yán)重缺乏時(shí)常出現(xiàn)顱腦自發(fā)性出血，危及生命。維生素K可分為K1、K2和K3，維生素K1是脂溶性的，來源于食物，綠葉蔬菜中含量豐富，維生素K2由寄生于小腸或結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌合成，維生素K3為人工合成，是水溶性的。人體對(duì)維生素K的需要量每日約1μg/kg。生理?xiàng)l件下，維生素K依賴性凝血因子在肝臟內(nèi)合成過程中其N段谷氨酸需加羧基化反應(yīng)，維生素K是該反應(yīng)的重要輔酶，維生素K缺乏致使肝臟合成了凝血活性低或無活性的結(jié)構(gòu)異常的蛋白質(zhì)，導(dǎo)致凝血功能障礙[3]。

感染是急性左心衰的常見誘因之一，通常會(huì)在改善心功能的同時(shí)使用抗生素控制感染。急性左心衰竭患者亦常合并肝、腎臟功能不全，主要與組織灌注不良、氧化應(yīng)激等相關(guān)。因大部分凝血因子是在肝臟合成，所以肝功能不全常帶來繼發(fā)性凝血功能障礙，只有在充分改善心臟功能后各臟器功能才能逐漸恢復(fù)，而抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，再加上心衰患者胃腸道淤血導(dǎo)致食欲不振，影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導(dǎo)致維生素K以及依賴維生素K凝血因子合成不足，造成凝血系統(tǒng)障礙，存在發(fā)生危及生命大出血的可能性。急性左心衰患者使用抗生素后出現(xiàn)凝血功能障礙，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善心功能，若肝功能受損則采用保肝治療，若肝功能大致正常，應(yīng)注意積極補(bǔ)充維生素K，通常1到2天患者凝血功能即可恢復(fù)。如有必要也可輸注新鮮血漿或冷沉淀。

普通患者凝血功能并非每日必查的檢驗(yàn)項(xiàng)目，因此，抗生素合并的凝血功能障礙，究竟發(fā)生率有多少尚難以統(tǒng)計(jì)，此前三代頭孢曾有過類似報(bào)道[4]，估計(jì)這種凝血異常為一過性，不會(huì)造成嚴(yán)重后果，密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。凝血障礙的原因需要與嚴(yán)重心衰產(chǎn)生肝功能不全導(dǎo)致的凝血障礙相鑒別。而對(duì)于危重患者，尤其是急性冠脈綜合征患者需要口服雙聯(lián)抗血小板藥物，若合并抗生素相關(guān)的凝血障礙則會(huì)提高出血風(fēng)險(xiǎn)，危及生命，因此應(yīng)注意定期復(fù)查凝血功能，及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整，以保障患者安全。

參考文獻(xiàn)

[1] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in liver disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

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[3] Shearer MJ，F(xiàn)u X，Booth SL.Vitamin K nutrition，metabolism，and requirements：current concepts and future research[J].Adv Nutr，2012，3（2）：182-195.

[4] Wong RS，Cheng G，Chan NP，et a1.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency. Am J Hematol，2006，81（1）：76.