曾永軍，章玲賓

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

曾永軍1，章玲賓2

目的：觀(guān)察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于包皮環(huán)切手術(shù)局部浸潤(rùn)阻滯的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。方法：120例施行包皮環(huán)切手術(shù)患者，隨機(jī)分為羅哌卡因組（A組）和右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（B組）。A組用0.375%鹽酸羅哌卡因10 mL，B組0.375鹽酸羅哌卡因10 mL中含右美托咪定0.5 μg/kg，均在行陰莖根部阻滯麻醉下行環(huán)套法包皮環(huán)切術(shù)。結(jié)果：B組麻醉起效和完善時(shí)間短于A組，B組麻醉持續(xù)時(shí)間（424.0±12.3）長(zhǎng)于A組麻醉持續(xù)時(shí)間（320.3±11.7），均P＜0.01；B組麻醉效果達(dá)到優(yōu)良率的例數(shù)（90.0%）高于A組(76.7%)，P＜0.05；術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分B組（2.7±1.1，3.5± 1.4，1.7±1.5）和服用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)(1.9±1.4，2.4±1.5，1.4±1.5)也低于A組VAS評(píng)分（4.1±1.2，5.3±1.6，2.5±1.3）和服用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)（3.5±1.3，4.1±1.2，2.2±1.3）(P＜0.01)。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于包皮環(huán)切手術(shù)局部浸潤(rùn)阻滯，麻醉效果更完善，維持時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，沒(méi)有增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

右美托咪啶；羅哌卡因；麻醉；包皮環(huán)切術(shù)

包皮環(huán)切術(shù)容易存在局部麻醉不徹底的情況[1]。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，與α2腎上腺素能受體結(jié)合的親和力是可樂(lè)定的7～8倍，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用更強(qiáng)[2]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究表明[3-5]，右美托咪定與局麻藥合用可改善椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯效果。目前未證實(shí)右美托咪定在局部阻滯麻醉能否改善羅哌卡因的麻醉效果。2014年5月—2015年2月，我們?cè)诎きh(huán)切手術(shù)中采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行陰莖根部浸潤(rùn)阻滯，觀(guān)察了其麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1　資料和方法

1.1一般資料本組共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～35歲；(2)具備包皮手術(shù)適應(yīng)證；(3)能正確理解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分并配合術(shù)后調(diào)查隨訪(fǎng)；(4)無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、代謝性疾病史和長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及術(shù)前有精神疾病者史；(5)對(duì)試驗(yàn)藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心理過(guò)于敏感者；(2)包皮合并慢性炎癥；(3)未來(lái)醫(yī)院或未接電話(huà)隨訪(fǎng)者。按就診順序隨機(jī)分為兩組：羅哌卡因組（A組）和右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（B組），每組60例。兩組患者年齡、體重、身高組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2麻醉方法A組用0.375%鹽酸羅哌卡因（商品名耐樂(lè)品，阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100105）10 mL、B組用0.375鹽酸羅哌卡因10 mL含右美托咪定（商品名艾貝寧，江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20090251）0.5μg/kg行陰莖根部阻滯麻醉。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后常規(guī)口服雌激素，出現(xiàn)疼痛（VAS評(píng)分＞4分以上）服用鎮(zhèn)痛藥物氨酚羥考酮片（商品名泰勒寧，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140037）。術(shù)后第2 d隨訪(fǎng)。

1.3麻醉、鎮(zhèn)痛效果評(píng)分 （1）麻醉效果評(píng)定：優(yōu)、對(duì)術(shù)中刺激均無(wú)痛覺(jué)，手術(shù)順利完成；良、手術(shù)中有感覺(jué)，輕度疼痛，可堅(jiān)持完成手術(shù)；差、手術(shù)中明顯疼痛，不能耐受手術(shù)，需重新麻醉。（2）記錄患者麻醉（感覺(jué)阻滯）起效時(shí)間、麻醉（感覺(jué)阻滯）完善時(shí)間、麻醉（感覺(jué)阻滯）持續(xù)時(shí)間。（3）鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模糊評(píng)分(VAS)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，無(wú)痛0分到最痛10分。鎮(zhèn)痛效果分為優(yōu)(0～3分)、良(4～6分)、差(＞7分)。術(shù)后第2 d隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)記錄術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h疼痛情況及服用氨酚羥考酮片的次數(shù)。（4）不良反應(yīng)：惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉時(shí)間和效果B組麻醉起效和完善時(shí)間短于A組，麻醉持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組(均P＜0.01)。B組麻醉效果達(dá)到優(yōu)良率的例數(shù)高于A組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者麻醉起效、完善、持續(xù)時(shí)間和優(yōu)良率的比較(±s，n=60)

表1　兩組患者麻醉起效、完善、持續(xù)時(shí)間和優(yōu)良率的比較(±s，n=60)

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別A組B組麻醉起效時(shí)間（min）3.1±0.6 2.3±0.5b麻醉完善時(shí)間（min）5.1±0.7 3.9±0.6b麻醉持續(xù)時(shí)間（min）320.3±11.7 424.0±12.3b優(yōu)良率（n,%）46（76.7%）54（90.0%）a

2.2鎮(zhèn)痛評(píng)分手術(shù)結(jié)束后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分B組低于A組(P＜0.01)，B組服用氨酚羥考酮片的人次數(shù)明顯低于A組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者不同各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(±s，n=60)

表2　兩組患者不同各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(±s，n=60)

注：與A組比較，aP＜0.01

VAS鎮(zhèn)痛藥服用次數(shù)組別A組B組A組B組術(shù)后6 h 4.1±1.2 2.7±1.1a3.5±1.3 1.9±1.4a術(shù)后12 h 5.3±1.6 3.5±1.4a4.1±1.2 2.4±1.5a術(shù)后24 h 2.5±1.3 1.7±1.5a2.2±1.3 1.4±1.5a

2.3不良反應(yīng)A組有3例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)頭暈。B組1例出現(xiàn)頭暈，(P＞0.05)。兩組均無(wú)嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸抑制。

3　討論

包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖的有效手術(shù)方法[6]。陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，是成人包皮環(huán)切術(shù)的首選麻醉方式[7]。然而，該手術(shù)術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)較為劇烈的疼痛，患者往往難以忍受。理想的包皮環(huán)切術(shù)麻醉應(yīng)該有完善的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，具有時(shí)效強(qiáng)、毒性小等優(yōu)點(diǎn)，局部浸潤(rùn)給藥除麻醉作用外還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。已廣泛用于局麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、各種神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后止痛。并已用于包皮環(huán)切術(shù)的麻醉，但仍有部分患者術(shù)中、術(shù)后感到疼痛[9]。

本研究在羅哌卡因注射液中加入右美托咪定用于包皮環(huán)切手術(shù)局部浸潤(rùn)阻滯，觀(guān)察其與單一使用羅哌卡因麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的比較。結(jié)果提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因較單一使用羅哌卡因麻醉起效更快、效果更完善、維持時(shí)間更長(zhǎng)，明顯減輕了患者術(shù)中術(shù)后的痛苦，減輕或避免了術(shù)后局麻藥作用消失出現(xiàn)較為劇烈的疼痛。且由于鎮(zhèn)痛效果佳，使陰莖的大小長(zhǎng)度自始至終均不變，更有利于手術(shù)操作，使手術(shù)切口更平整，手術(shù)效果較佳。

右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制：（1）通過(guò)激動(dòng)脊髓后角α2受體，抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞。（2）作用于中樞藍(lán)斑核α2受體，抑制感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì))及其他傷害性肽類(lèi)的釋放達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[10]。（3）通過(guò)作用外圍神經(jīng)而鎮(zhèn)痛[11]。右美托咪定作用于外周神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制與作用于腦內(nèi)和脊髓周?chē)臋C(jī)制不同。有學(xué)者認(rèn)為，右美托咪定在外周的鎮(zhèn)痛作用可能與三個(gè)方面有關(guān)，一是右美托咪定在局部被吸收后，通過(guò)中樞調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛作用；二是直接減輕局部的炎癥反應(yīng)；三是直接作用于外周神經(jīng)[12]。

本研究結(jié)果還提示，A組有3例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)頭暈，考慮可能是服用氨酚羥考酮片引起的并發(fā)癥。B組有1例出現(xiàn)頭暈，可能與右美托咪定有關(guān)。但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，從而減輕鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應(yīng)。右美托咪定可能導(dǎo)致如低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的副作用。在本研究中，兩組均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及呼吸抑制。總之，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于包皮環(huán)切手術(shù)局部浸潤(rùn)阻滯的麻醉效果更完善，維持時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，沒(méi)有增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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（收稿：2015-05-06修回：2015-07-26）

（責(zé)任編輯李文碩）

R971+.1

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1007-6948(2015)05-0513-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.023

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研項(xiàng)目（2010ZYC-A48）；浙江省麗水市重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科科技項(xiàng)目（Y2010-A013）

1.浙江省青田縣人民醫(yī)院外科（麗水 323900）

2.浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院麻醉科（麗水 323000）