趙志乾

引言：目的：通過了解使用后尚未消毒的口腔器械的污染狀況以及口腔器械消毒方法，探討若干口腔器械的常用消毒效果。方法：按照隨機(jī)抽樣的方式隨機(jī)抽取我院口腔科近期使用后尚未消毒的鑷子、探針、手機(jī)、口鏡等4種較為常用的口腔器械240件進(jìn)行采樣，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)乙型肝炎表面抗原（HbsAg）情況。然后將4種器械隨機(jī)分為三組，分別采用碘伏擦拭、高壓蒸汽滅菌、戊二醛浸泡等不同消毒方法處理，檢測(cè)細(xì)菌及HbsAg情況，對(duì)比觀察三種消毒方法的效果。結(jié)果：經(jīng)過對(duì)鑷子、探針、手機(jī)、口鏡四種口腔器械取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果表明每一種口腔器械使用后的細(xì)菌污染率均達(dá)到100%，其中口鏡的細(xì)菌污染數(shù)最高，本次共檢出細(xì)菌240株，其中以表皮葡萄球菌為主，有95株（39.6%）。HbsAg檢出陽(yáng)性率為10%。經(jīng)過消毒處理后，高壓蒸汽滅菌的消毒效果最佳的，不管是細(xì)菌檢測(cè)還是HbsAg檢測(cè)結(jié)果均完全顯示為陰性，陽(yáng)性檢測(cè)率為0%。而0.5%碘伏涂抹消毒的效果最差，雖然較消毒前的細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果有所改善，但是HbsAg檢測(cè)陽(yáng)性率基本沒有明顯下降。2%戊二醛浸泡的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率較低，但是HbsAg陽(yáng)性檢出率仍然相對(duì)偏高。結(jié)論：口腔器械污染狀況不容樂觀，其中以高壓蒸汽滅菌法的效果為最佳，基本上可以徹底滅菌，值得在臨床上進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。

隨著口腔醫(yī)療改革的深入發(fā)展，口腔衛(wèi)生知識(shí)的普及，人們自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，口腔醫(yī)療器械衛(wèi)生化已成為當(dāng)今人們關(guān)注的重要課題。臨床口腔科疾病治療時(shí)，口腔醫(yī)師大多數(shù)治療操作都是在患者的口腔內(nèi)進(jìn)行而口腔又是微生物寄居數(shù)量非常多的器官。在醫(yī)生在診療患者的過程中黏膜的出血或者損傷，治療器械與病人的血液、唾液、其他分泌物的頻繁接觸都將導(dǎo)致口腔器械污染，因此對(duì)于口腔器械的消毒要求非常高[1]。但是由于口腔器械有很多種類型，臨床應(yīng)用比較頻繁，而其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、形狀又比較復(fù)雜，污染程度較為嚴(yán)重，因此消毒滅菌難度很大[2]。如果口腔器械的清洗、消毒效果不佳，并沒有徹底滅菌，一些血液傳播性疾病因子（如艾滋病病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等）、消化道傳染疾病因子常常會(huì)以此為媒介傳播，這不僅會(huì)損害患者的生命健康安全，也會(huì)威脅醫(yī)護(hù)人員自身的生命健康安全[3]。因此需要高度重視口腔器械污染問題。為了解口腔器械污染狀況以及常用消毒方法及其消毒效果，探討一種最有效的消毒方法，本文隨機(jī)抽取我院口腔科近期使用的鑷子、探針、手機(jī)、口鏡等4種較為常用口腔器械240件消毒前后細(xì)菌培養(yǎng)及為乙型肝炎表面抗原（HbsAg）檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)將具體結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)抽樣的方式隨機(jī)抽取口腔科在2014年1月-6月使用后尚未消毒的鑷子、探針、手機(jī)、口鏡等4種較為常用的口腔器械240件作為檢測(cè)對(duì)象，每一種口腔器械都選用60件。

1.2 方法

1.2.1采樣的方法

本次調(diào)查主要采用的采樣方法為拭子涂抹法進(jìn)，嚴(yán)格根據(jù)規(guī)格混合3%吐溫80、0.5% 硫代硫酸鈉、0.75%卵磷脂磷酸鹽緩沖液等溶液，用棉拭子蘸有少量混合液在每一個(gè)器械表面反復(fù)涂抹10-13次左右，涂抹過程中一定要嚴(yán)格按照無菌原則操作。剪掉手指碰觸到的部分后再將棉拭子放置在試管內(nèi)（已經(jīng)放置有2ml配置的混合采樣液），最后用力振蕩采樣管80次-100次左右[4]。

1.2.2細(xì)菌檢測(cè)及計(jì)數(shù)

取2ml上述采樣液，并且放置在盛有12ml肉湯中稀釋，待10倍稀釋后應(yīng)取出其中1ml溶液放置在營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿的培養(yǎng)條件是37℃-38℃左右，連續(xù)培養(yǎng)2-3d，在3d后根據(jù)常規(guī)方法統(tǒng)計(jì)細(xì)菌的落數(shù)[5]。同時(shí)需要按照采樣液稀釋的倍數(shù)計(jì)算出細(xì)菌總數(shù)，還應(yīng)該根據(jù)常規(guī)方法檢查、鑒定細(xì)菌檢出的種類。

1.2.3 HBsAg檢測(cè)方法

取上述混合采樣液，經(jīng)離心后取上層清液，然后利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)是否攜帶有乙肝病毒[6]。

1.2.4消毒方法

一般要先經(jīng)清洗去除器械上組合和材料等所有外來物質(zhì)，以減小器械上細(xì)菌的數(shù)量。一般采用清潔劑和水，通過手工或機(jī)械完成。清洗機(jī)主要普通清潔機(jī)和超聲波清洗機(jī)。目前臨床上廣泛采用超聲波加多酶清洗技術(shù)對(duì)口腔器械進(jìn)行清洗。手機(jī)清洗通過清潔機(jī)或人工清洗來完成，鑷子探針和口鏡以多酶溶液浸泡后，采用手工刷洗或超聲波加多酶溶液清洗。

清洗完成后試行消毒程序。將240件口腔器械使用后隨機(jī)分為三組，分別采用碘伏擦拭、高壓蒸汽滅菌、戊二醛浸泡等不同消毒方法處理。①0.5%碘伏涂擦（是碘與表面活性劑的不定型結(jié)合物，可配成水或乙醇溶液使用。可殺滅各種細(xì)菌繁殖體與芽胞，以及真菌和病毒，乙醇溶液較水溶液殺菌效果更強(qiáng)。）。利用無菌鉗夾夾取一個(gè)棉球蘸有少量碘伏溶液，然后在清洗干凈的口腔器械表面反復(fù)涂搽4—5次。②高壓蒸汽滅菌法（是將待滅菌的物品放在一個(gè)密閉的加壓滅菌鍋內(nèi)，通過加熱，使滅菌鍋隔套間的水沸騰而產(chǎn)生蒸汽，待水蒸氣急劇地將鍋內(nèi)的冷空氣從排氣閥中驅(qū)盡，然后關(guān)閉排氣閥，繼續(xù)加熱，此時(shí)由于蒸汽不能溢出，從而增加了滅菌器內(nèi)的壓力，進(jìn)而使沸點(diǎn)增高，得到高于一百攝氏度的溫度，導(dǎo)致細(xì)菌和病毒體內(nèi)蛋白質(zhì)變性，達(dá)到滅菌的目的的方法）。首先用包布將清洗干凈的口腔器械打包好，然后一起放置在高壓蒸汽滅菌器中根據(jù)常規(guī)消毒程度滅菌半小時(shí)，滅菌環(huán)境是131.4℃高溫。③2%%戊二醛浸泡（戊二醛是一優(yōu)良的廣譜消毒劑，能殺滅各種細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌和病毒。無色無刺激性，腐蝕性較小。有機(jī)物對(duì)其消毒效果影響甚微。適用于多種醫(yī)療器械的消毒。器械浸泡的時(shí)間不同，達(dá)到的消毒效果也不盡相同。）主要是把清洗干凈的口腔器械放置浸泡在2%戊二醛溶液中，連續(xù)浸泡2h左右。

值得注意的是碘伏擦拭和2%戊二醛浸泡等化學(xué)消毒法主要用于的是不耐高溫的器械，而且高壓蒸汽滅菌法是較長(zhǎng)時(shí)間的高溫高壓消毒方法，在消毒時(shí)對(duì)手機(jī)的軸承、機(jī)芯、風(fēng)輪等損耗較大，所以可用注油機(jī)或注油罐對(duì)手機(jī)內(nèi)腔進(jìn)行注油，采用75%乙醇擦拭手機(jī)外表面，干燥包裝后方可滅菌。

2.結(jié) 果

2.1 4種口腔器械使用后未經(jīng)消毒的細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果分析。經(jīng)過對(duì)鑷子、探針、手機(jī)、口鏡四種口腔器械取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果表明每一種口腔器械使用后的細(xì)菌污染率均達(dá)到100%。其中口鏡的細(xì)菌污染數(shù)最高，細(xì)菌總污染數(shù)達(dá)到1250 cfu/件，平均值為（478.8±58.6）cfu/件，具體如表1所示。

表1 4種口腔器械使用后未經(jīng)消毒的細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果分析

口腔器械 檢測(cè)數(shù) 陽(yáng)性率（%） 污染菌數(shù)范圍（cfu/件） 平均菌數(shù)值（cfu/件，X±S）

鑷子 60 100.0 2-300 81.1±10.2

探針 60 100.0 2-1000 345.5±111.1

手機(jī) 60 100.0 4-900 367.8±110.2

口鏡 60 100.0 15-1250 478.8±58.6

2.2使用后口腔器械細(xì)菌種類分析。本次共檢出細(xì)菌240株，對(duì)使用后口腔器械的細(xì)菌進(jìn)行分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌最多，有95株（39.6%），其次為枯草桿菌（14.2%）、四聯(lián)球菌屬（14.2%）、不動(dòng)桿菌屬（10.45）、卡他莫拉菌屬（3.8%）、蠟樣芽孢桿菌（3.3%）、甲型溶血鏈球菌（2.9%）、產(chǎn)堿桿菌屬（1.3%）。具體如表2所示。

表2 使用后口腔器械細(xì)菌種類分析（n，%）

表皮葡萄球菌 枯草桿菌 四聯(lián)球菌屬 不動(dòng)桿菌屬 卡他莫拉菌屬 蠟樣芽孢桿菌 甲型溶血鏈球菌 產(chǎn)堿桿菌屬

株數(shù)（n） 95 59 34 25 9 8 7 3

百分比（%） 39.6 24.6 14.2 10.4 3.8 3.3 2.9 1.3

2.3 4種口腔器械使用后HbsAg檢測(cè)結(jié)果分析。使用后四種口腔器械樣本中檢出HbsAg陽(yáng)性24例，HbsAg陽(yáng)性檢出率為10%，其中手機(jī)HbsAg檢測(cè)陽(yáng)性率最高為13.3%，其次為口鏡（11.7%）、探針（8.3%）、鑷子（6.7%），具體如表3所示。

表3 4種口腔器械使用后HbsAg檢測(cè)結(jié)果分析（n，%）

鑷子（60） 探針（60） 手機(jī)（60） 口鏡（60）

HbsAg陽(yáng)性件數(shù)（n） 4 5 8 7

HbsAg陽(yáng)性率（%） 6.7 8.3 13.3 11.7

2.4 不同消毒方法消毒后4種口腔器械細(xì)菌及HbsAg檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)細(xì)菌及HbsAg檢測(cè)結(jié)果分析，高壓蒸汽滅菌的消毒效果最佳，不管是細(xì)菌檢測(cè)還是HbsAg檢測(cè)結(jié)果均完全顯示陰性，陽(yáng)性檢測(cè)率為0%。而0.5%碘伏涂抹消毒的效果最差，雖然較消毒前的細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果有所改善，但是HbsAg檢測(cè)陽(yáng)性率基本沒有明顯下降。2%戊二醛浸泡的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率較低，但是HbsAg陽(yáng)性檢出率仍然相對(duì)偏高，具體如表4所示。

表4 不同消毒方法消毒后4種口腔器械細(xì)菌及HbsAg檢測(cè)結(jié)果（n，%）

不同消毒方法 口腔器械類型 細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果 HbsAg檢測(cè)結(jié)果

陽(yáng)性檢出數(shù) 陽(yáng)性檢出率 陽(yáng)性檢出數(shù) 陽(yáng)性檢出率

碘伏涂抹 鑷子（20） 6 30.0 1 5.0

探針（20） 20 100.0 1 5.0

手機(jī)（20） 15 75.0 3 15.0

口鏡（20） 20 100.0 2 10.0

高壓蒸汽滅菌 鑷子（20） 0 0.0 0 0.0

探針（20） 0 0.0 0 0.0

手機(jī)（20） 0 0.0 0 0.0

口鏡（20） 0 0.0 0 0.0

戊二醛浸泡 鑷子（20） 0 0.0 1 5.0

探針（20） 1 5.0 1 5.0

手機(jī)（20） 1 5.0 1 5.0

口鏡（20） 2 10.0 1 5.0

3.討 論

口腔器械的污染非常嚴(yán)重，這不僅是由于口腔疾病治療中侵入性操作較多，醫(yī)源性感染較大有關(guān)，更重要的是使用后器械消毒滅菌不徹底有關(guān)[8]。當(dāng)然口腔器械的外觀設(shè)計(jì)及其結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，這也導(dǎo)致口腔器械清洗、消毒難度較大，雖然我院一直以來，對(duì)于口腔器械的清洗非常重視，整個(gè)清洗流程嚴(yán)謹(jǐn)、有序，但是仍然無法確保完全滅菌，需要進(jìn)行必要的嚴(yán)格消毒。針對(duì)目前我院口腔器械污染程度較嚴(yán)重的現(xiàn)狀，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該引起高度重視，應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，消毒供應(yīng)室工作人員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)口腔器械的消毒滅菌力度，提高口腔器械的消毒滅菌效果。

鑷子、探針、手機(jī)、口鏡四種口腔器械是臨床口腔科較為常用的幾種器械，由于應(yīng)用頻繁，因此周轉(zhuǎn)率較快，大大增加了器械管理及器械消毒難度，尤其是手機(jī)，因?yàn)樗陨淼那幌侗容^復(fù)雜，也有一個(gè)很深的管道，一些的刷子很難進(jìn)入，因此手機(jī)消毒一直是一個(gè)比較頭疼的問題[9]。本組研究顯示，我院口腔科口腔器械污染情況非常嚴(yán)重，其中手機(jī)細(xì)菌污染位居第二，而HBsAg陽(yáng)性率最高達(dá)13.3%，污染較為嚴(yán)重?？阽R是污染最為嚴(yán)重的種類，細(xì)菌污染數(shù)最高，而HBsAg陽(yáng)性率也相對(duì)較高，達(dá)到11.7%，僅次于手機(jī)（13.3%），這與我國(guó)國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者研究報(bào)道基本一致[10]?？紤]可能是由于器械上沾染了牙血，或者是沾染大量口腔分泌物有關(guān)。

以往，常常會(huì)采用0.5%碘伏溶液涂搽消毒，這種化學(xué)消毒法最大的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，但是消毒的效果并不理想。正如本組研究調(diào)查顯示的結(jié)果一樣，雖然消毒后細(xì)菌陽(yáng)性檢出率有所下降，但是HBsAg陽(yáng)性率并沒有明顯下降，這與王長(zhǎng)德等[11]研究基本相符。說明碘伏溶液對(duì)于HBsAg并沒有很大作用，這主要是由于碘伏本身就是一種中等效果消毒劑，而且采用擦拭消毒本來就很難徹底做到良好消毒。而2%戊二醛浸泡的方法結(jié)果顯示，細(xì)菌陽(yáng)性檢出率大大降低，鑷子細(xì)菌陽(yáng)性檢出率達(dá)到0%，最高的也就是10%，說明這種消毒法對(duì)于細(xì)菌具有較好的消毒效果。但是每一種器械HBsAg檢出率為5%，相對(duì)而言仍然偏高，說明這種消毒方法對(duì)于HBsAg仍然沒有很好的效果，這樣的結(jié)果和張莉敏等[12]研究基本一致。其次，戊二醛浸泡的安全性不高，由于其浸泡時(shí)間較長(zhǎng)極易殘留毒性，因此必須徹底清洗，大多數(shù)器械不宜使用。本組研究顯示，高壓蒸汽滅菌消毒方法的效果最佳，不管是細(xì)菌檢測(cè)還是HbsAg檢測(cè)結(jié)果均完全顯示陰性，陽(yáng)性檢測(cè)率為0%。這和很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道相符[13]。因?yàn)?，這種消毒滅菌方法是長(zhǎng)時(shí)間在131.4℃高溫下，基本上器械表面各種微生物都可以殺滅。目前，國(guó)內(nèi)外都非常提倡、推薦口腔器械滅菌方案采用高壓蒸汽滅菌處理辦法[14-15]。

綜上所述，口腔器械污染狀況不容樂觀，其中高壓蒸汽滅菌效果的效果最佳，基本上可以徹底滅菌，值得在臨床上進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。同時(shí)，筆者建議牙科器械使用后不宜久置，應(yīng)該在使用后立即清洗、消毒，避免器械干燥后消毒的滅菌效果不佳。

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（作者單位：山東郯城縣人民醫(yī)院）