周慧

摘要：目的 分析大腸息肉臨床路徑變異情況情況，并提出原因及對(duì)策。方法 回顧收集我院大腸息肉臨床路徑的病例資料165例，并對(duì)臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 165例大腸息肉臨床路徑病例變異52例，其中正性變異14例，負(fù)性變異38例。結(jié)論 及時(shí)有效的分析及改進(jìn)變異，有利于完善臨床路徑，改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：大腸息肉；臨床路徑；變異

臨床路徑（clinical pathway，CP）是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)某種疾病或手術(shù)過(guò)程制定的一種治療或護(hù)理模式，使患者的入院、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)都按照臨床路徑表預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行[1]。這是一種全程的、持續(xù)性的服務(wù)，它規(guī)定了每一項(xiàng)診療措施的過(guò)程步驟及所需的檢查項(xiàng)目，降低醫(yī)療資源消耗和患者的不必要支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的共贏[2]。大腸息肉是衛(wèi)生部指定的第一批消化內(nèi)科臨床路徑試點(diǎn)病種之一，雖然該臨床路徑的診療已經(jīng)較成熟及規(guī)范，但我院消化內(nèi)科在實(shí)際實(shí)施大腸息肉臨床路徑的過(guò)程中仍出現(xiàn)部分變異的病例，現(xiàn)將變異情況、分析原因及對(duì)策總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組入選2012年11月～2013年6月我院165例完成大腸息肉臨床路徑的病例，男94例（57.0%），女71例（43%），年齡26～82歲。符合國(guó)家衛(wèi)生部制定的大腸息肉臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）：第一診斷為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42），鋇灌腸存在充盈缺損，提示結(jié)腸和（或）直腸息肉，或者結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和（或）直腸息肉，標(biāo)準(zhǔn)住院日定為5～7d，制定了標(biāo)準(zhǔn)的住院流程，由同一組醫(yī)生、護(hù)士完成。

1.2方法

1.2.1變異的定義及分類 臨床路徑的變異是指?jìng)€(gè)別患者偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑情況，或沿著標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[1]。根據(jù)變異發(fā)生的性質(zhì)，分為正性變異與負(fù)性變異[3]。根據(jù)變異來(lái)源的不同，將其分為3類，即與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異、與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的變異和與患者相關(guān)的變異[4]。根據(jù)變異管理的難易程度分為可控變異與不可控變異[5]。

1.2.2變異判定 符合大腸息肉治療出院的標(biāo)準(zhǔn)但住院時(shí)間<5d或>7d；在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)行大腸息肉臨床路徑外檢查或治療；同時(shí)患有其他疾病且住院期間該類疾病加重需要同時(shí)進(jìn)行檢查及治療的；檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病并影響本病治療，需要進(jìn)一步檢查及治療的。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析變異的影響因素。對(duì)各種變異分類事項(xiàng)采用例數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。按照變異發(fā)生的原因?qū)ψ儺愡M(jìn)行歸納分類整理。

2 結(jié)果

2.1變異情況回顧性病案分析大腸息肉臨床路徑病例165例，其中變異52例，變異率為31.5%。見(jiàn)表1。

2.2變異類型 本組病例變異類型分布見(jiàn)表2。

3 對(duì)策

正性變異是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使患者能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費(fèi)用；負(fù)性變異是指不符合路徑的計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加[5]。本組病例，正性變異有14例，均與患者空腹來(lái)我院辦理住院手續(xù)并在為入院當(dāng)日完成所有術(shù)前檢查或門診已經(jīng)完善術(shù)前檢查，第2d即安排大腸息肉電切術(shù)，可縮短住院日及減少住院費(fèi)用。與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的16例變異中，14例正性變異，2例為術(shù)后感染和醫(yī)護(hù)未能向患者交代清楚術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法。本組病例有38例負(fù)性變異，其中11例負(fù)性變異是可以控制的。8例患者要求提前出院者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行大腸息肉臨床路徑的健康宣教。1例因醫(yī)護(hù)未能向患者交代清楚術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不足延誤手術(shù)者，1例腸道出血者，1例術(shù)后感染者，均可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的細(xì)致工作可減少變異?？傮w來(lái)說(shuō)，本組病例中，負(fù)性變異病例數(shù)遠(yuǎn)大于正性變異病例數(shù)，我們需要控制負(fù)性病例數(shù)。這些負(fù)性變異的病例，除了與患者相關(guān)的變異外，還有與醫(yī)院系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)變異。應(yīng)分別對(duì)各類變異情況進(jìn)行分析并給予相對(duì)應(yīng)的措施，從而降低負(fù)性變異率。

3.1對(duì)于醫(yī)院系統(tǒng)

3.1.1醫(yī)院管理制度改進(jìn)優(yōu)化，改革工作制度。醫(yī)技檢查科室、門診節(jié)假日制正常上班，周六胃腸鏡室正常開(kāi)展內(nèi)鏡下手術(shù)，這樣就能減少術(shù)前等待天數(shù)，縮短住院日。

3.1.2由于部分醫(yī)務(wù)人員片面認(rèn)為臨床路徑只是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)減少科室及個(gè)人收入，且認(rèn)為臨床路徑只是機(jī)械性的規(guī)定治療的流程，部分護(hù)士也認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施只需要醫(yī)生的參與，對(duì)患者的健康宣教不夠。因此，必須對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，課堂講解實(shí)施臨床路徑的目的和意義，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)院管理者原有的觀念，制定相關(guān)政策提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的主動(dòng)性和積極性。

3.1.3設(shè)專門職能部門負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作，成立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑專家指導(dǎo)小組、臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

3.2對(duì)于醫(yī)護(hù)人員 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是臨床路徑實(shí)施的基礎(chǔ)。特別標(biāo)識(shí)臨床路徑的患者的病例夾及床頭，且床頭懸掛患者表單及健康教育表單，護(hù)士與患者的溝通要有效果評(píng)價(jià)，并實(shí)行患者、護(hù)士雙簽字。及時(shí)制止患者的不遵醫(yī)行為，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的個(gè)性教育，減輕患者的緊張焦慮狀態(tài)，穩(wěn)定情緒。護(hù)士每天嚴(yán)格按計(jì)劃完成規(guī)范的護(hù)理，遇到問(wèn)題及時(shí)反饋并采取相應(yīng)的措施，嚴(yán)格飲食、腸道管理，向患者反復(fù)多次交代術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法，并督促患者完成，以免延誤手術(shù)。

門診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知要求行大腸息肉電切術(shù)的患者，入院前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備：確認(rèn)停服阿司匹林、波立維等抗血小板藥物至少1w；對(duì)于慢性便秘及老年人長(zhǎng)期使用緩瀉劑等應(yīng)當(dāng)在入院前及開(kāi)始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者是否出于各項(xiàng)疾病的穩(wěn)定期；住院費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)備。做好以上準(zhǔn)備再擇期入院，可以減少住院日及住院費(fèi)用，避免延誤手術(shù)。入院后醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極安排患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，及時(shí)追查檢查結(jié)果，對(duì)于影響手術(shù)的各種結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外大腸息肉腸鏡下治療的方法，提高腸鏡治療的水平，對(duì)于息肉較多，創(chuàng)面較大者，應(yīng)當(dāng)提高警惕，積極給予止血、抗炎及腸鏡下相應(yīng)的止血處理，防止腸道出血、感染及穿孔的發(fā)生。術(shù)后密切觀察生命體征，指導(dǎo)飲食，告知患者完成術(shù)后復(fù)查的重要性。

臨床路徑的實(shí)施過(guò)程需要多個(gè)部門多個(gè)組織以及醫(yī)、護(hù)、患三方共同協(xié)作配合才能完成。出現(xiàn)變異是正常的、允許的，但是我們應(yīng)當(dāng)及時(shí)總結(jié)變異的情況，分析其發(fā)生的原因并針對(duì)不同原因制定相應(yīng)的處理措施，這樣才能才能為使臨床路徑系統(tǒng)逐步走向成熟，才能提高臨床醫(yī)療的診治水平，規(guī)范診療流程，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高患者治愈率及滿意度。而且我們也要全面拓展循證思維模式，將循證路徑管理思維模式付諸實(shí)踐，做好最佳變異管理路徑與管理全方位效益的最佳結(jié)合[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]壯平，張春紅，魏金文，等. 消化內(nèi)科疾病臨床路徑變異退出的因素分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（18）：2460-2461.

[2]任長(zhǎng)樂(lè)，張春娜，侯旭，等.臨床路徑應(yīng)用及展望 [J].醫(yī)院管理論壇，2008，2（25）：21-22.

[3]古蓮香，刑慶芳，黃慧. 臨床路徑的變異研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)療，2011，14：191-192.

[4]方立珍.臨床路徑-全新的臨床服務(wù)模式[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：7.

[5]孫玉紅，楊永清. 臨床路徑的變異研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2010，8（4）：909-911.

[6] 戴靖華，劉沫.臨床路徑制定過(guò)程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)法的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2010，31（12）：3～5，15.

編輯/哈濤