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老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的調(diào)查分析

2014-04-29 18:08楊海俠
醫(yī)學(xué)信息 2014年2期
關(guān)鍵詞:抗菌素臥位性肺炎

楊海俠

摘要:目的 對(duì)老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析,以便采取措施及早預(yù)防。方法 回顧我院2011年2月~2013年1月老年機(jī)械通氣患者145例,其中確診的VAP患者60例,男35例,女25例,年齡60~89歲的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行論證。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)患者APACHE-II評(píng)分、呼吸管路更換頻率、不同體位、醫(yī)護(hù)人員交叉感染,使用兩種以上抗菌素等因素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系密切。結(jié)論 存在APACHE-II≥15分、更換呼吸機(jī)管路的時(shí)間過于頻繁、平臥位、醫(yī)護(hù)人員所致交叉?zhèn)魅?、使用兩種以上廣譜抗菌素等因素的患者患VAP幾率顯著增加。

關(guān)鍵詞:老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;急慢性呼吸衰竭;VAP患者

和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著呼吸機(jī)被廣泛地應(yīng)用,也由此產(chǎn)生了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎這一常見并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指經(jīng)氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣48h后,或停止機(jī)械通氣及拔除氣管導(dǎo)管后48h 內(nèi)新發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥。VAP 是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎最常見的類型之一。由于VAP 患者住院時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)療成本高,死亡率高,尤其是老年患者,故了解其危險(xiǎn)因素以便及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施.具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月~2013年1月老年機(jī)械通氣患者145例,確診的VAP患者60例,其中男35例,女25例,年齡60~89歲。

1.2診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案),排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病:符合第l和第2條及第3~第7條中的1條以上即可診斷為VAP:①使用呼吸機(jī)48h后發(fā)??;②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)侵潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變;③新出現(xiàn)的發(fā)熱,體溫>37.5℃;④氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物;⑤有肺實(shí)質(zhì)病變或肺內(nèi)聽診聞及濕啰音;⑥WBC>10.0×109/L或<4×109/L;⑦氣管吸引物分泌物中分離到新的病原菌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者APACHE-II評(píng)分、呼吸管路更換頻率、不同體位、醫(yī)護(hù)人員交叉感染,使用兩種以上抗菌素者例數(shù)差異顯著(P<0.01)。

3 討論

APACHE-II評(píng)分用于評(píng)價(jià)重癥患者,其方法簡(jiǎn)便可靠,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確。Knaus等將APACHE 用于13所醫(yī)院的 5815例 ICU患者,發(fā)現(xiàn)APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高,其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%。這表明 APACHE 是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。有文獻(xiàn)報(bào)道,APACHE-II≥15分者多為病情危重、機(jī)體免疫狀態(tài)較差、微生態(tài)失衡的患者,VAP發(fā)病率明顯高于APACHE-II<15分的患者[1]。

另有學(xué)者通過臨床研究表明,當(dāng)機(jī)械通氣患者年齡>60歲時(shí),約有51.57%的患者發(fā)生VAP,這可能與其機(jī)體功能差,免疫力下降,咳嗽反射減弱且往往伴發(fā)多種疾病,尤其是肺部疾病如慢阻肺等有關(guān)。加之機(jī)械通氣本身使纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,氣道防御率顯著下降,故此類患者應(yīng)用機(jī)械通氣后,感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率增加。

較長(zhǎng)時(shí)間使用的呼吸機(jī)管路內(nèi)可有細(xì)菌的定植,而呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的吸入是導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素,所以定期更換呼吸機(jī)管路可能是降低VAP發(fā)生率的措施之一,但更換時(shí)間尚存爭(zhēng)議,吳愛萍[2]等研究發(fā)現(xiàn)與每7d更換呼吸機(jī)管路比較,每2d或3d更換呼吸機(jī)管路不能減少VAP的發(fā)生率,反而有增加VAP發(fā)生的趨勢(shì)。因頻繁地更換管路,可能會(huì)導(dǎo)致管路中冷凝水流向患者氣管插管、氣管切開管,或者協(xié)助細(xì)菌向氣管插管、切開管生長(zhǎng),進(jìn)而引起VAP,所以2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南建議呼吸機(jī)管路不必頻繁更換,一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。這一措施不僅可以降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率,而且可以減少住院費(fèi)用和醫(yī)護(hù)在管路更換的勞動(dòng)時(shí)間。

患者于不同體位時(shí)發(fā)生VAP概率不同。平臥位時(shí)患者食管下段括約肌松弛,胃液反流增加,導(dǎo)致外來細(xì)菌被誤吸入肺組織幾率增加,半臥位可減少誤吸和胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植。抬高體位在防止MV患者發(fā)生VAP方面已經(jīng)達(dá)成了一定的共識(shí)。朱曦等在45°半臥位對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析[3]中指出:45°半臥位對(duì)降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率確實(shí)有效,但其是否優(yōu)于25°~30°臥位仍須大樣本的RCT研究來證實(shí),期待更高質(zhì)量的研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

醫(yī)護(hù)人員所致交叉?zhèn)魅臼遣蝗莺鲆暤莫?dú)立危險(xiǎn)因素之一,醫(yī)護(hù)人員的手上常存在短暫的病原微生物寄植,故醫(yī)護(hù)人員在診治每位患者前后均需仔細(xì)洗手。但目前醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性較低,依從性最差的是醫(yī)師,1w中醫(yī)護(hù)人員洗手依從性最差的是周末,有研究顯示4 家醫(yī)院的呼吸科醫(yī)師和ICU 護(hù)士進(jìn)行VAP相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn),內(nèi)容包括危險(xiǎn)因素、防治策略及措施,結(jié)果VAP 發(fā)生率顯著降低(P<0.001)。

使用兩種以上廣譜抗菌素者患VAP幾率顯著增加,多個(gè)研究清楚證明在醫(yī)院使用抗生素增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn),并且和耐藥菌的選擇有關(guān)。在機(jī)械通氣治療過程中,尤其是老年患者,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌素同時(shí),應(yīng)積極行病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)治療,否則將導(dǎo)致耐藥、真菌感染等嚴(yán)重后果,由此增加死亡率。由此警醒我們應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范抗菌素使用。

老年患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎幾率較高,我們要注意其相關(guān)危險(xiǎn)因素并預(yù)防,嚴(yán)格把握上機(jī)、撤機(jī)指征,加強(qiáng)護(hù)理,包括呼吸及管路更換,手衛(wèi)生,體位等,規(guī)范抗菌素使用,盡量減少我們?nèi)藶橐蛩貙?dǎo)致不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

[1]Visnegarwala F, Lyer NG, Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia[J].Int Agents,2008;10(3):191-205.

[2]吳愛萍,潘純,郭風(fēng)梅,等.呼吸機(jī)管路更換對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎影響的薈萃分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(6):587-591.

[3]冷玉鑫,宋崖含,朱曦,等.45°半臥位對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(10);587-591.

編輯/哈濤

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