馮淼

摘要：目的 探討腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理方法。方法 對63例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組，對照組30例采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方法，康復(fù)組33例在此基礎(chǔ)上采用早期系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理方法，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。結(jié)果 康復(fù)組患者吞咽功能得到不同程度的改善，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。結(jié)論 腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)訓(xùn)練，有助于恢復(fù)吞咽功能，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腦卒中，吞咽困難；康復(fù)護(hù)理

中圖分類號：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

吞咽困難是腦卒中的常見臨床癥狀和并發(fā)癥，25%～50%急性腦卒中患者存在吞咽困難[1]。急性期吞咽困難發(fā)生率為41%，慢性期為16%[2]。腦干卒中發(fā)生率為51%[3]。其中少部分患者臨床上表現(xiàn)為"無癥狀"吸入食物或液體，即沉默性誤吸[4]，易引起吸人性肺炎，甚至導(dǎo)致脫水或營養(yǎng)不良，影響卒中后康復(fù)，延長住院時間，增加病死率。因此，強(qiáng)調(diào)對腦卒中患者吞咽困難早期診斷、早期評定、早期護(hù)理。經(jīng)過積極早期康復(fù)治療，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢復(fù)或減輕癥狀，如不能及時治療，喪失最佳康復(fù)時機(jī)，將有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[5]。2006～2009年，我科對住院的腦卒中伴吞咽障礙患者63例實(shí)施早期系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)作報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 63例均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。按入院順序?qū)?3例隨機(jī)分為兩組：康復(fù)組33例，男17例，女16例；年齡54～78歲。對照組30例，男18例，女12例；年齡46～77歲。兩組在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病及既往史、吞咽障礙方面無明顯差異，均具有可比性。

1.2康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護(hù)理，康復(fù)組在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展48 h后行改善吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

1.2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練 先予以心理護(hù)理，與患者充分交流了解其心理狀態(tài)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練護(hù)理方法包括：①基礎(chǔ)訓(xùn)練。每日進(jìn)行鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，目的是改善口、面、舌、下頜的運(yùn)動功能，促進(jìn)主動收縮功能恢復(fù)，1～4次/d；舌的運(yùn)動，包括舌向前、后、左、右、上、下各個方向的主動訓(xùn)練，以及護(hù)士用紗布包住患者舌頭，用力向各個方向的被動運(yùn)動，3次/d，直到能主動運(yùn)動；坐位訓(xùn)練，以預(yù)防直立性低血壓，每日逐漸抬高床頭直到能獨(dú)立坐位，每日1～2 h，為進(jìn)食訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。②吞咽訓(xùn)練。咽部冷刺激，用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射；冰塊刺激，采用頭部30°～60°前屈仰臥體位，先用較小的冰塊刺激口腔兩側(cè)黏膜、舌根咽部，然后咽下，1次/d，逐漸增加至2～3次/d，如采用以上方法后患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開始進(jìn)食訓(xùn)練。③進(jìn)食訓(xùn)練。包括進(jìn)食的體位、食物的選擇及食具等。吸吮訓(xùn)練前先清潔口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜和舌頭。將患者手指洗凈，用1塊無菌紗布包裹示指放入口中，讓患者吸吮其示指，體驗(yàn)吸吮的感覺，5～10 min/次；喉抬高訓(xùn)練讓患者將手指置于訓(xùn)練者甲狀軟骨的上緣，讓訓(xùn)練者做吞咽動作，使患者感覺訓(xùn)練者甲狀軟骨向上運(yùn)動；然后讓患者對照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上做吞咽動作，每次模仿20下，2次/d。當(dāng)患者吸吮和喉抬高這兩個動作協(xié)調(diào)一致時，即可產(chǎn)生吞咽動作。

1.2.2 心理護(hù)理和健康教育 心理護(hù)理是吞咽功能訓(xùn)練成功的保證[7]。護(hù)理人員的心理素質(zhì)直接反映在護(hù)理過程的每個環(huán)節(jié)，直接影響著護(hù)理行為，護(hù)理人員的言行舉止都是與患者進(jìn)行溝通的重要工具，也是心理護(hù)理的重要手段，對腦卒中吞咽困難患者更是如此?；颊咭虬橛胁煌潭鹊闹w癱瘓或語言障礙，生活自理能力降低或喪失，治療時間較長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生抑郁、焦慮、絕望、厭食甚至拒食心理，自感給家庭帶來負(fù)擔(dān)和不幸，對疾病的轉(zhuǎn)歸失去信心，不愿配合治療。因此，護(hù)理人員在工作中要以親切的態(tài)度對待患者，用和藹的語言鼓勵和安慰患者。幫助患者進(jìn)入角色，既讓其承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，勇敢面對，又使患者及家屬了解疾病的過程。

1.2.3 正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸觯换蛘哒驹诨颊弑澈?，將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭，使阻塞物嗆出。

1. 3療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽障礙程度評判標(biāo)準(zhǔn)：參照洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評定，讓患者端坐，口服30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。正常5 s之內(nèi)完成，能順利的1次將水咽下為1級；分2次以上，能不嗆咳的咽下為2級；能1次咽下但有嗆咳為3級；分2次以上咽下但有嗆咳為4級；頻繁嗆咳不能全部咽下為5級。②療效評定：痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評定1級；有效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；無效，吞咽困難改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后，康復(fù)組吞咽功能較治療前明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。

3討論

吞咽障礙是腦卒中的獨(dú)立危險因素嘲。康復(fù)護(hù)理越早越好，系統(tǒng)的訓(xùn)練可明顯提高吞咽功能。吳祖舜等[8]報道，腦卒中后的抑郁發(fā)生率為25%～60%，焦慮發(fā)生率為18.4%，社會、文化、環(huán)境等諸多因素都影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，而康復(fù)護(hù)理工作量大、持續(xù)性強(qiáng)，需要多學(xué)科的參與，因此，專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)顯得尤為重要，有效的護(hù)患溝通是實(shí)施健康教育的重要基礎(chǔ)，心理護(hù)理應(yīng)貫穿治療的全過程，臨床觀察顯示，患者愿與醫(yī)護(hù)人員共享進(jìn)食體驗(yàn)，患者對進(jìn)食困難的恐懼感消除或有所減輕，顯示出心理護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練需同步進(jìn)行的重要性。卒中單元的建立使得康復(fù)訓(xùn)練愈加細(xì)化，護(hù)理工作者如何更好地協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系服務(wù)于患者，還有待于進(jìn)一步探討。

本文通過對腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理，加強(qiáng)患者吞咽功能的恢復(fù)，康復(fù)組吞咽功能較對照組明顯改善（P<0. 05），總有效率91. 3%。充分說明早期康復(fù)訓(xùn)練的有效性，提示早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練可使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，提高患者的生活質(zhì)量。

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