朱志軍　朱佳龍　黃桂林

摘要：目的 觀察非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期cTnI和心肌酶學(xué)的變化規(guī)律，評(píng)估兩類生化指標(biāo)對(duì)心肌損傷診斷的靈敏度。方法 30例行OPCABG的患者分別在術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后2h、7h、1d、3d和5d采集靜脈血，測(cè)定血漿cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH濃度。結(jié)果 術(shù)前患者cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH均處于正常范圍，cTnI術(shù)后7h明顯升高，1d達(dá)高峰；CK-MB術(shù)后2h明顯升高，術(shù)后1d達(dá)高峰；CK變化趨勢(shì)和CK-MB一致；HBDH和LDH均在術(shù)后1d才開始升高，術(shù)后3d達(dá)高峰。結(jié)論 OPCABG仍可以造成心肌局部損傷，cTnI和CK-MB與心肌損傷密切相關(guān)，可作為反映心臟手術(shù)后心肌損傷程度的可靠而有效的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：肌鈣蛋白；CK-MB；OPCABG；圍手術(shù)期

中圖分類號(hào)：R654 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting， CABG）是目前冠心病三支病變或左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting， OPCABG）因其操作簡(jiǎn)化、并發(fā)癥少、有利于患者術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，已成為近年冠心病外科治療發(fā)展的趨勢(shì)。但是，研究表明，OPCABG與傳統(tǒng)的CABG相比，同樣可以引起不同程度的心肌損傷[2]。因此觀察OPCABG圍手術(shù)期心肌損傷的程度、探尋靈敏準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床工作尤為重要。cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH是目前臨床常用的心肌缺血損傷標(biāo)記物，廣泛用于心肌缺血損傷的診斷和監(jiān)測(cè)[3]。本研究通過觀察OPCABG圍手術(shù)期cTnI和心肌酶的動(dòng)態(tài)變化，探討cTnI和心肌酶在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心肌損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年3月～7月行OPCABG擇期手術(shù)患者30例，其中男性24例，女性6例，年齡42～74歲，平均（59.7±8.3）歲。不穩(wěn)定型心絞痛19例，穩(wěn)定型心絞痛1例，急性冠脈綜合癥17例。有陳舊性心肌梗死病史者2例，急性心肌梗死者6例。合并高血壓病17例，糖尿病7例，高脂血癥2例，二尖瓣關(guān)閉不全2例，脂肪肝4例，胃穿孔術(shù)后1例，右側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死1例。術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)15例，心功能Ⅱ級(jí)13例，心功能Ⅲ級(jí)2例。平均左心室射血分?jǐn)?shù)（0.61±0.09）。冠脈造影示左主干合并三支血管病變患者18例，三支病變者10例，二支病變者2例。術(shù)前血壓和血糖控制滿意，肝腎功均正常。搭橋支數(shù)2～4支，左前降支用乳內(nèi)動(dòng)脈移植，其余均用大隱靜脈移植。

1.2方法 選用乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為血管橋。常溫下采用Octopus固定器穩(wěn)定吻合口位置，吻合左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支。然后依次吻合大隱靜脈與其靶血管的遠(yuǎn)端吻合。上側(cè)壁鉗后吻合大隱靜脈于升主動(dòng)脈。

1.3觀察指標(biāo) 分別于T1（術(shù)前）、T2（術(shù)中完成血管吻合后即刻）、T3（術(shù)后2h）、T4（術(shù)后7h）、T5（術(shù)后1d）、T6（術(shù)后3d）以及T7（術(shù)后5d），抽取2管靜脈血，各3ml，立即4℃下離心，提取血漿，一管采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定cTnI，本組cTnI正常標(biāo)準(zhǔn)為小于0.09ng/mL。另一管采用免疫抑制法測(cè)定心肌酶（CK-MB、CK、HBDH和LDH）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床結(jié)果 1例患者術(shù)后第3d出現(xiàn)低心排，經(jīng)應(yīng)用正性肌力藥物等治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后心功能恢復(fù)均理想，30例患者均痊愈出院，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

2.2檢測(cè)指標(biāo)變化情況 本研究30例OPCABG患者圍手術(shù)期cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH 的變化情況見表1。

2.2.1圍手術(shù)期cTnI的變化情況 cTnI術(shù)前在正常參考范圍，于術(shù)后2h明顯升高（P<0.05），術(shù)后1d達(dá)高峰，術(shù)后3d開始下降。（見圖1）

2.2.2圍手術(shù)期CK-MB的變化情況 CK-MB術(shù)前在正常參考范圍，于術(shù)后2h明顯升高（P<0.05），術(shù)后1d達(dá)高峰，術(shù)后3d開始下降。（見圖2）

2.2.3圍手術(shù)期CK的變化情況 CK術(shù)前在正常參考范圍，于術(shù)后2h明顯升高（P<0.05），術(shù)后1d達(dá)高峰，術(shù)后3d開始下降。（見圖3）

2.2.4圍手術(shù)期HBDH的變化情況 HBDH術(shù)前在正常參考范圍，于術(shù)后1d明顯升高（P<0.05），術(shù)后3d達(dá)高峰，術(shù)后5d開始下降。（見圖4）

2.2.5圍手術(shù)期LDH的變化情況 LDH術(shù)前在正常參考范圍，于術(shù)后1d明顯升高（P<0.05），術(shù)后3d達(dá)高峰，術(shù)后5d開始下降。（見圖5）

3 討論

由于OPCABG可以避免傳統(tǒng)術(shù)式中主動(dòng)脈阻斷與開放造成的全心肌缺血/再灌注損傷，提高了心肌保護(hù)效果[4]，但手術(shù)操作本身對(duì)心肌造成損傷；術(shù)中對(duì)心臟的搬動(dòng)、擠壓，心臟固定器，術(shù)中縫合及切割，暫時(shí)阻斷冠脈造成的局部心肌缺血再灌注損傷等多方面因素仍會(huì)造成不同程度的心肌損傷[5]。因此OPCABG圍手術(shù)期心肌損傷監(jiān)測(cè)非常重要。循環(huán)中的cTnI、CK-MB、CK、HBDH和LDH是監(jiān)測(cè)心肌損傷常用的指標(biāo)。

cTnI具有高度的心肌特異性，正常人體血液中，cTnI幾乎檢測(cè)不到，血液中cTnI升高表明心肌損傷。CK-MB是過去診斷心肌損傷中應(yīng)用較多、敏感性較好的生化指標(biāo)，但CK-MB升高也見于某些非心肌損傷性疾病， 故其心肌特異性不如cTnI[6]。本研究中術(shù)后cTnI于術(shù)后7h開始明顯升高，于術(shù)后1d達(dá)高峰，并持續(xù)到術(shù)后3d下降。CK-MB和CK于術(shù)后2h開始明顯升高，術(shù)后1d達(dá)高峰，術(shù)后3d開始下降。HBDH和LDH于術(shù)后1d明顯升高，術(shù)后3d達(dá)高峰，術(shù)后5d開始下降。根據(jù)術(shù)后心電圖、患者癥狀和體征，無(wú)術(shù)后心梗出現(xiàn)。心肌損傷標(biāo)記物的升高提示，OPCABG會(huì)造成一定程度的心肌損傷，但損傷持續(xù)時(shí)間短，程度較輕，術(shù)后第3d即開始恢復(fù)。根據(jù)本研究中圍手術(shù)期心肌損傷標(biāo)記物升高和達(dá)到峰值的時(shí)間顯示，cTnI、CK-MB以及傳統(tǒng)的心肌酶都能反映心肌損傷的狀況，但是cTnI和CK-MB的敏感性和特異性均優(yōu)于傳統(tǒng)的心肌酶[7]。

本研究結(jié)果顯示，OPCABG圍手術(shù)期仍可能造成局部的心肌損傷，監(jiān)測(cè)特異性的標(biāo)記物，早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷，并采取有效的治療改善心肌損傷，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。cTnI和CK-MB作為監(jiān)測(cè)心肌損傷的標(biāo)記物，特異性高，敏感性強(qiáng)，可作為反映心臟手術(shù)后心肌損傷程度的可靠而有效的指標(biāo)。

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編輯/哈濤