錢(qián)慧敏　魯敏

目前國(guó)內(nèi)開(kāi)胸術(shù)后，無(wú)論是胸腔鏡微創(chuàng)切口還是常規(guī)開(kāi)胸切口，無(wú)論是經(jīng)肋間后外側(cè)切口還是正中切口，一律采用胸帶包扎。傳統(tǒng)認(rèn)知認(rèn)為使用胸帶包扎可以防止傷口裂開(kāi)，降低深呼吸與咳嗽時(shí)的傷口張力，從而減輕疼痛。但是并無(wú)可靠的臨床證據(jù)證明這一觀點(diǎn)。本文采用隨機(jī)前瞻對(duì)照的方法，比較經(jīng)肋間后外側(cè)切口進(jìn)行胸部手術(shù)后第1d即解除胸帶情況下，術(shù)后疼痛情況、清理呼吸道效果、術(shù)后拔管天數(shù)以及皮膚不適癥狀的差異，評(píng)價(jià)是否使用胸帶對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，及其可能帶來(lái)的副作用，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年4月～2012年3月隨機(jī)選取30例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組：觀察組（剪除胸帶組，n=15）：術(shù)后第1d剪除胸帶；對(duì)照組（保留胸帶組，n=15）：保留胸帶直至胸管拔除。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)肋間后外側(cè)切口進(jìn)行肺切除術(shù)，包括肺葉切除和亞肺葉切除（肺段切除與肺楔形切除）；不包括胸腔鏡和其它微創(chuàng)手術(shù)或創(chuàng)傷較大的全肺切除、胸改等手術(shù)；②意識(shí)清醒、思維正常、能進(jìn)行語(yǔ)言溝通；③依從性好，同意配合問(wèn)卷調(diào)查；④術(shù)前肺功能第1s用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值的60%以上，無(wú)明顯肺部感染。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 術(shù)后處理按常規(guī)進(jìn)行。拔除胸管的指征為胸腔引流量<200 ml/d，顏色呈淡黃色或淡血性，胸管無(wú)漏氣，胸片提示術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好，無(wú)不明原因發(fā)熱。所有患者術(shù)中留置外周靜脈鎮(zhèn)痛泵，拔除胸管時(shí)一同拔除。比較兩組患者間在術(shù)后疼痛程度、呼吸道清理效果、拔管天數(shù)以及胸帶相關(guān)副作用等方面的差異。

1.2.2研究工具 采用疼痛量表評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

1.2.2.1疼痛量表 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《疼痛臨床診療指南》對(duì)疼痛的定義為"疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)和生活環(huán)境等諸多因素，通過(guò)神經(jīng)中樞對(duì)這些信息的調(diào)整和處理，最終得出的主觀感受"[1]。上述定義提示，患者的主訴往往是評(píng)估疼痛的最可靠方法。

本研究采用了數(shù)字疼痛分級(jí)量表（numeric rating scale，NRS）。NRS用0-10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10為劇痛。由患者根據(jù)主觀感受選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。NRS是臨床上最為常用的疼痛量化方法，其有效性已經(jīng)在Ahlers 等對(duì)ICU 患者的疼痛評(píng)估研究中得到驗(yàn)證[2]。另外， Puntillo 等的研究結(jié)果，也肯定了NRS 的有效性和可靠性[3]。

1.2.2.2 清理呼吸道效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：能自行有效咳嗽，咳痰，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣?；有效：需用力咳嗽或拍打背部才能排出分泌物；無(wú)效：排痰極為困難，伴呼吸淺快，紫紺，心率增快，血?dú)夥治霎惓?，繼發(fā)肺部感染及肺不張，需要進(jìn)行纖支鏡吸痰術(shù)幫助[4]。

2 結(jié)果

30位患者，其中男性18例，女性12例；良性病變8例，惡性病變22例（鱗癌10例，腺癌12例）；肺葉切除28例，亞肺葉切除2例；左側(cè)手術(shù)6例，右側(cè)手術(shù)24例 （表1）。

兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)部位等方面的組成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05） （表1）。

兩組術(shù)后疼痛主觀感受無(wú)顯著性差異（P>0.05），呼吸道清理效果無(wú)顯著性差異（P>0.05），均未發(fā)生傷口裂開(kāi)，拔管天數(shù)也無(wú)顯著性差異（P>0.05） （表1）。

兩組均發(fā)生與胸帶綁扎相關(guān)并發(fā)癥，以皮膚癥狀為主要表現(xiàn)，如綁扎胸帶處皮膚發(fā)紅，片狀紅疹，伴癢感，2例嚴(yán)重者有大小不一的水泡產(chǎn)生。兩組間胸帶相關(guān)副作用的發(fā)生率有顯著性差異（表1）。

3 護(hù)理

兩組患者均采取相同的護(hù)理措施，主要有以下四方面：疼痛護(hù)理，超聲霧化吸入，有效咳嗽和腹式呼吸法。

3.1疼痛護(hù)理 減輕傷口疼痛的關(guān)鍵是讓患者從心理上戰(zhàn)勝對(duì)疼痛的恐懼感，術(shù)前向患者及家屬解釋術(shù)后咳嗽、咳痰的必要性，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備。術(shù)后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，咳痰時(shí)用雙手按壓手術(shù)傷口，降低局部的張力，以既可減輕疼痛，又不妨礙胸廓的擴(kuò)張為原則。同時(shí)采取聽(tīng)音樂(lè)、看電視等分散注意力的方法，幫助患者減輕疼痛的感受。傷口疼痛劇烈者可加按一次術(shù)后微量鎮(zhèn)痛泵。

3.2超聲霧化吸入 所有患者均使用沐舒坦加愛(ài)全樂(lè)超聲霧化吸入，15～20 min/次，2次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行霧化吸入的正確方法，霧化前采取舒適的坐位或半臥位，霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者張口深吸氣，然后用鼻呼氣，告訴患者可像吸煙狀用力吸氣后屏氣數(shù)秒，使藥物以彌散方式抵達(dá)終末支氣管及肺泡，再緩慢用鼻呼氣，霧量應(yīng)由小到大，讓患者能夠適應(yīng)為宜，霧化吸入后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，排出肺深部的痰液。

3.3有效咳嗽 有效咳嗽是術(shù)后一項(xiàng)重要的護(hù)理措施，術(shù)前告知患者及家屬排痰是預(yù)防肺部感染的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)患者由麻醉清醒后即需鼓勵(lì)并協(xié)助其主動(dòng)咳嗽，告訴患者在手術(shù)后24～48h內(nèi)至少每1～2h進(jìn)行1次有效咳痰。囑其深呼吸數(shù)次后進(jìn)行一次深吸氣后摒氣，然后于吸氣末保持張口狀態(tài)連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰液到咽部附近，再用力咳嗽，咳嗽時(shí)應(yīng)引起胸腔震動(dòng)，將氣管內(nèi)的痰液排出。護(hù)士可在旁協(xié)助拍背，手掌呈空杯狀，拍背時(shí)避開(kāi)傷口處，自上而下，以脊柱為中心，由里向外，輕重適宜，視患者耐受情況，不可用力拍背，導(dǎo)致患者切口疼痛，而拒絕咳嗽。如患者仍無(wú)法將痰咳出，護(hù)士可用手指按壓氣管刺激咳嗽，方法為：護(hù)士一手在背后扶住患者，另一手拇指在患者深吸氣末，用力按壓胸骨切跡上的氣管，刺激氣管粘膜引起刺激性咳嗽，利于排痰。注意壓迫氣管不能太松，也不可以過(guò)緊；過(guò)松達(dá)不到刺激作用，過(guò)緊不利于咳嗽，在咳嗽時(shí)要及時(shí)放開(kāi)拇指。另外翻身與拍背應(yīng)有機(jī)地結(jié)合，也可用振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)胸部，同時(shí)鼓勵(lì)患者在床上經(jīng)常變換體位，盡量協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。

3.4縮唇腹式呼吸 開(kāi)胸術(shù)后胸壁完整性被破壞，肋間肌切斷使肺部通氣泵作用嚴(yán)重受損。此時(shí)的通氣方式呈持續(xù)低潮氣量，易致低氧血癥和高碳酸血癥，因而正確的腹式呼吸至關(guān)重要。腹式呼吸練習(xí)，放松全身肌肉，囑患者取舒適體位，一手放于腹部，另一手放于胸部，用鼻深吸氣，吸氣時(shí)盡量挺腹，同時(shí)胸部保持不動(dòng)，吸至不能再吸屏氣1～3s，再用口呼氣，呼氣時(shí)口唇攏縮成魚(yú)口狀，同時(shí)收縮腹部；使放于腹部的手感覺(jué)到因吸氣而抬起，因呼氣而凹下，而放于胸部的手幾乎不動(dòng)。原則是深吸氣、慢吐氣，吸呼時(shí)間比為1：1.5～2，7～8次/min。

保持病室內(nèi)空氣清新，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，室溫20℃～22℃左右，濕度50%～70%左右，控制探視及陪護(hù)人員，講解相關(guān)知識(shí)，取得患者及家屬的配合。術(shù)后第1d晨起取有利于咳嗽及肺擴(kuò)張的半臥位[5]。

4 討論

在長(zhǎng)期的臨床工作中作者發(fā)現(xiàn)：首先胸外科常用的無(wú)紡布胸帶常在患者呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，與局部皮膚反復(fù)摩擦，可能導(dǎo)致皮膚刺激癥狀，另有部分患者對(duì)一次性胸帶過(guò)敏，兩者都會(huì)增加患者痛苦。本次研究中兩組均發(fā)生與胸帶綁扎的以皮膚癥狀為主要表現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率有顯著性差異。

其次，在胸帶綁扎的過(guò)程中還會(huì)發(fā)生胸帶綁扎過(guò)緊限制了胸腔的擴(kuò)張，引起患者的咳嗽、咳痰受限現(xiàn)象。如綁扎過(guò)松，則呼氣時(shí)胸帶易脫落，并沒(méi)有起到傳統(tǒng)意義上限制傷口張力及減輕疼痛的作用。本次研究中觀察組與對(duì)照組在術(shù)后患者疼痛、清理呼吸道效果以及拔管時(shí)間的結(jié)果比較中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

最后，由于胸帶的遮擋，影響了對(duì)傷口和胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察，對(duì)肺部聽(tīng)診和各種操作有不同程度的影響，也不利于傷口的清潔護(hù)理和換藥。

正是基于上述原因，發(fā)達(dá)國(guó)家在胸腔手術(shù)后并不采用胸帶包扎固定，值得我們借鑒[6，7]。本文僅把經(jīng)肋間后側(cè)切口的肺部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，去除了微創(chuàng)手術(shù)，全肺切除術(shù)等因素，比較具有針對(duì)性。兩組患者均采取相同的護(hù)理措施：疼痛護(hù)理，超聲霧化吸入，有效咳嗽、縮唇腹式呼吸法。通過(guò)比較兩組入選患者的術(shù)后疼痛情況、呼吸道清理效果、拔管天數(shù)以及皮膚刺激癥狀四方面并加以分析后發(fā)現(xiàn)，開(kāi)胸術(shù)后盡早去除胸帶包扎對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不產(chǎn)生不良影響，還能有效避免綁扎胸帶帶來(lái)的副作用。

5 結(jié)論

開(kāi)胸術(shù)后無(wú)胸帶包扎是可行的。解除胸帶包扎對(duì)術(shù)后患者疼痛、清理呼吸道效果以及拔管時(shí)間未產(chǎn)生不良影響，且減少了胸帶引起的皮膚刺激癥狀。在實(shí)際工作中需做好患者及家屬的解釋工作及心理護(hù)理。術(shù)前幫助其克服對(duì)手術(shù)的恐懼及術(shù)后傷口疼痛的焦慮心理，便于術(shù)后可以更好的理解及配合解除胸帶的護(hù)理行為。同時(shí)作者認(rèn)識(shí)到胸帶的上述缺點(diǎn)主要是由于傳統(tǒng)胸帶的材質(zhì)及綁扎時(shí)間造成的，如果改進(jìn)胸帶的材質(zhì)或改為間斷綁扎胸帶是否更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，是今后深入研究的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]忽新剛，佘守章. 疼痛評(píng)估在ICU危重癥患者中應(yīng)用的新進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2010， 31（6）： 665-668.

[2]Ahlers S J， Van Gulik L， Van Der Veen A M， et al. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU[J]. Crit Care， 2008， 12（1）： R15.

[3] Puntillo K， Pasero C， Li D， et al. Evaluation of pain in ICU patients[J]. Chest， 2009， 135（4）： 1069-1074.

[4]黃秀英. 肺癌患者圍手術(shù)期呼吸功能的訓(xùn)練與指導(dǎo)[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（12）： 15-16.

[5]丁嘉安， 姜格寧， 高文. 肺外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2011， 887-888.

[6]Finkelmeier， Betsy A. Cardiothoracic Surgical Nursing[M]. 2nd Edition， Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins. 2000， 519-528.

[7]Hopkins KG， Rosenzweig M. Post-thoracotomy pain syndrome： assessment and intervention[J]. Clin J Oncol Nurs， 2012， 16（4）： 365-370.

編輯/哈濤