薛建亞　徐愛(ài)靜　劉亞允

摘要：目的 觀察恩替卡韋分散片在治療乙肝肝硬化過(guò)程中對(duì)合并肝源性糖尿病患者臨床病情影響。方法 分析78例乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者臨床病情特點(diǎn)、糖尿病病情與肝功能分級(jí)的關(guān)系、恩替卡韋分散片抗病毒治療對(duì)臨床病情的影響。結(jié)果 78例乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者中具典型糖尿病臨床癥狀者較為少見(jiàn)（2.6%）；發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者較多見(jiàn)（30.8%）；伴隨著肝功能的惡化，血糖升高的水平亦有上升，肝功能C級(jí)患者血糖增高達(dá)31.8%，經(jīng)恩替卡韋分散片等綜合治療肝功能有明顯好轉(zhuǎn)，其血糖水平亦可有所下降。結(jié)論 乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病其糖尿病的臨床癥狀常不典型，血糖水平與肝硬化病情輕重呈正相關(guān)，恩替卡韋分散片治療有利于肝功能的好轉(zhuǎn)，亦有利于血糖的控制。

關(guān)鍵詞：恩替卡韋分散片；肝硬化；治療

慢性乙型肝炎是我國(guó)較為常見(jiàn)的傳染病，而由于長(zhǎng)期乙肝病毒感染而導(dǎo)致的乙肝肝硬化的發(fā)病率較高。肝臟是人體重要代謝器官，當(dāng)肝臟受到損害后，將直接影響到其代謝功能。這其中肝源性糖尿病在臨床上則較為多見(jiàn)。對(duì)肝硬化患者來(lái)說(shuō)，由于其機(jī)體免疫功能的下降，乙型肝炎病毒長(zhǎng)期復(fù)制，糖代謝的紊亂等使病情復(fù)雜化，增加了臨床治療的難度。及時(shí)診斷和正確治療異常的糖代謝對(duì)改善這類(lèi)患者的病情及預(yù)后均十分重要。本組資料提供了我科2011年3月～2013年8月使用恩替卡韋分散片治療乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者78例，現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組78例，男56例，女22例，年齡27～71歲，平均47.6歲。有明確乙肝病史2～36年，糖尿病病史 7d～12年。肝硬化的診斷依據(jù)全國(guó)病毒性肝炎防治方案（2000年版）的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前國(guó)內(nèi)肝源性糖尿病還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般依據(jù)以下幾點(diǎn)[2]：①肝硬化病史先于糖尿病史；②無(wú)糖尿病既往史及家族史；③糖尿病的診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床表現(xiàn)和輔助檢查提示存在肝硬化；⑤糖尿病的改善和惡化與肝病的改善或惡化具有一致性；⑥排除胰腺、腎、垂體、腎上腺、甲狀腺疾病所致的高血糖；⑦慢性并發(fā)癥極少；⑧排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。其中共中63例采用胰島素治療，采用口服降糖藥物治療者18例，12例通過(guò)飲食控制。所有患者予入院前15d內(nèi)或入院后服用恩替卡韋分散片（0.5mg，口服，1/d，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）抗病毒治療。

1.2臨床表現(xiàn) 本組病例具有一般肝硬化的臨床表現(xiàn)，如上腹飽脹不適、乏力、納減、尿黃等。入院時(shí)伴腹水46例（其中合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎24例）；上消化道出血6例；肝性腦病1例，肝腎綜合征1例，原發(fā)性肝癌2例。近3個(gè)月內(nèi)曾有多飲、多食、多尿者2例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者在入院時(shí)均有不同程度的肝功能異常情況，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常有51例（64～698U/L）；血清膽紅素升高81例（25.5～428.7μmol/L）；所有患者血清白蛋白都有不同程度的下降（18～34g/L）；所有患者凝血酶原時(shí)間均有不同程度的延長(zhǎng)（15.2～39.8s）。入院時(shí)空腹血糖高于正常者72例（7.1～36.9mmol/L）。所有患者血清HBVDNA均大于103拷貝/ml。

2 結(jié)果

根據(jù)患者入院時(shí)空腹血糖值將肝源性糖尿病分為輕、中、重型。輕型（7.8～11.1）mmol/L；中型（11.2～13.9）mmol/L；重型>14mmol/L。肝功能按child-pugh分級(jí)：A級(jí)11例，B級(jí)23例，C級(jí)44例。肝源性糖尿病的血糖水平與肝功能分級(jí)的關(guān)系分布，見(jiàn)表1。

根據(jù)患者具體情況制定糖尿病飲食計(jì)劃、積極保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、防治肝硬化并發(fā)癥、應(yīng)用胰島素調(diào)控血糖。所有患者均予恩替卡韋分散片（0.5mg1/d）抗病毒治療，評(píng)判抗病毒治療1個(gè)月前后的患者肝功好轉(zhuǎn)情況、空腹血糖控制效果分別見(jiàn)如表2、表3。

3 討論

肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)理是多方面的，而且是復(fù)雜的，確切機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為是胰島素抵抗及分泌進(jìn)行性損害、肝臟內(nèi)合成與糖代謝相關(guān)的酶合成障礙等共同產(chǎn)生的結(jié)果。臨床上肝源性糖尿病在肝硬化患者中并不少見(jiàn)，在繼發(fā)了肝源性糖尿病的同時(shí)，往往會(huì)加重了患者的病情[3，4，6]，如增加靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于乙肝肝硬化患者而言，由于乙型肝炎病毒復(fù)制的存在，對(duì)肝臟疾病本身的控制顯得較為重要，但又應(yīng)重視高血糖的存在給臨床治療帶來(lái)的不利的因素，因而，臨床上在積極治療原發(fā)肝病同時(shí)，應(yīng)積極治療肝源性糖尿病，即在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上控制血糖。因患者多有不同程度的肝功能損害，而常用口服降糖藥物對(duì)肝功能明顯異常者不宜使用，應(yīng)提倡使用胰島治療。僅部分較輕的肝源性糖尿病者可經(jīng)飲食治療或口服α-葡萄糖苷酶抑制劑等治療。

慢乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者具典型的多飲、多尿、多食臨床表現(xiàn)者少見(jiàn)，本組資料僅占2.6%。肝硬化患者易發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，并可致病情加重、預(yù)后差[5]，高血糖者極易并發(fā)細(xì)菌感染，本組資料合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者占全部患者的30.8%，占腹水患者的52.2%，較高的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)病率不僅延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)，也增加了社會(huì)成本。肝硬化患者糖尿病病情與肝損害具有一定的關(guān)系[6]，本組資料糖尿病病情輕重與肝損害程度成正比，亦即隨肝硬化病情的加重，血糖異常比例加大，如肝損害C級(jí)患者中重型血糖異常者占31.8%，遠(yuǎn)高于肝損害A級(jí)重型血糖異常者。而隨著恩替卡韋分散片等的治療，患者肝功能有所好轉(zhuǎn)，其血糖水平控制較好，治療后重型血糖異常者較入院時(shí)有所減少，亦支持肝功能的好轉(zhuǎn)有利于血糖的控制，從另一角度看隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)，患者胰島素使用量亦可減少。需要注意的是對(duì)肝硬化合并肝源性糖尿病患者不應(yīng)一味追求血糖控制至正常范圍[4]，因這類(lèi)患者機(jī)體糖調(diào)節(jié)功能較差等因素，易發(fā)生低血糖。

恩替卡韋分散片是目前治療慢乙肝、肝硬化（失代償期）較為安全的抗病毒治療，治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)（如血清乳酸升高），通過(guò)抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的可有效控制肝硬化患者的臨床病情，有助于改善患者預(yù)后。

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