趙霞

摘要：總結(jié)1例肢端惡性黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注（ILI）化療術(shù)后出現(xiàn)急性皮膚反應(yīng)、疼痛反應(yīng)的護(hù)理。對患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，局部藥物治療，止痛治療，預(yù)防血栓及功能鍛煉指導(dǎo)?；颊卟涣挤磻?yīng)得到控制，順利出院。

關(guān)鍵詞： 肢端惡性黑色素瘤；隔離肢體熱灌注；急性皮膚反應(yīng)；疼痛；護(hù)理

黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚粘膜惡性腫瘤。近幾十年來該病的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢。惡性黑色素瘤的5年生存率低于10%，屬于最難有效治療的腫瘤之一[1]。原發(fā)于皮膚的惡性黑色素瘤約占50%～70%，最常見的原發(fā)部位為肢端黑色素瘤，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位，我國統(tǒng)計資料顯示肢端黑色素瘤占所有黑色素瘤的41.8%[2]。肢端惡性黑色素瘤早期治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式為擴(kuò)大切除。但大多數(shù)病例就診時已發(fā)生皮膚或皮下移行轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)根治的機(jī)會，對于這部分患者建議行隔離肢體熱灌注（ILI）化療。

隔離肢體熱灌注化療（isolated limb infusion，簡稱ILI），是將患肢血液循環(huán)和體循環(huán)隔離，進(jìn)行肢體局部熱灌注化療藥物的技術(shù)。該技術(shù)使患肢局部化療藥物濃度大大提高，在加熱（39℃～40℃）化療藥物和肢體的同時，能成倍增加殺傷腫瘤的作用[3]。而ILI的副作用主要表現(xiàn)為術(shù)后患肢皮膚、軟組織、血管的毒性反應(yīng)[4]。本文介紹了我科近期收治的一例左足底惡性黑色素瘤術(shù)后、左大腿皮膚移行轉(zhuǎn)移患者，在行ILI術(shù)后出現(xiàn)的患肢局部毒性反。

1 病例介紹

患者，男，49歲，30余年前左足底外傷后出現(xiàn)左足底黑痣，黑痣逐漸突出皮膚表面，并破潰伴有疼痛，2011年10月行惡性黑色素瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：左足底皮膚組織惡性黑色素瘤，浸潤皮下脂肪組織。2011年11月于我科行甘樂能及DC-CIK細(xì)胞治療?；颊哂?012年3月～11月由于局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，先后行局部腫物切除術(shù)及擴(kuò)大切除術(shù)各1次，左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)2次，并行大劑量干擾素治療3次。2013年4月開始相繼發(fā)現(xiàn)左足底術(shù)區(qū)及左大腿上段多發(fā)皮膚小結(jié)節(jié)，完善檢查，明確診斷為：左足底惡黑術(shù)后，左足底及左大腿皮膚移行轉(zhuǎn)移、雙側(cè)髂血管旁及盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腰椎轉(zhuǎn)移。同年7月開始行D1方案化療2周期及腰椎放療?；颊?013年9月10日入院時一般情況好，查體：左足底術(shù)區(qū)及左大腿上段皮膚有多發(fā)肉色小結(jié)節(jié)，皮膚完整無破潰、無疼痛，生活可完全自理。實驗室檢查：WBC 3.27×109/L，PLT 79×109/L。已完善影象學(xué)檢查，B超室檢查，測量肢體體表面積。于2013年9月11日行左下肢隔離肢體熱灌注（ILI）化療。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1皮膚護(hù)理 ILI術(shù)后，注意觀察患肢皮膚溫度、色澤、腫脹程度并記錄?；颊咝g(shù)后1d患肢皮膚完整、無破損，無明顯腫脹及發(fā)紅，護(hù)士用手背觸摸患肢皮膚及健側(cè)肢體皮膚，感受患肢溫度略高于健側(cè)。術(shù)后3d出現(xiàn)患肢皮膚輕度腫脹、發(fā)紅，皮膚無破損，皮膚溫度高于健側(cè)。術(shù)后5d患肢皮膚出現(xiàn)散在紅斑、腫脹加重，皮膚無破損，皮膚溫度高于健側(cè)。術(shù)后14d患肢皮膚腫脹明顯減輕，皮膚出現(xiàn)色素沉著，皮膚無破損。術(shù)后20d患肢皮膚色素沉著，無明顯腫脹及疼痛，皮膚完好無破損。通過對患者皮膚觀察及時了解皮膚反應(yīng)的級別，便于給予及時有效的護(hù)理措施。

2.2藥物外敷 ILI術(shù)后，立即在患肢均勻涂抹濕潤燒傷膏，涂抹藥膏時動作要輕柔，特別是在脂肪組織薄弱處，如膝關(guān)節(jié)，動作更需輕柔，防止皮膚破損。敷藥厚度小于1mm，禁忌過厚，以免影響對皮膚的觀察，更不利于藥物吸收，嚴(yán)重時會出現(xiàn)皮膚毛孔堵塞，發(fā)生皮膚炎癥反應(yīng)。敷藥間隔時間：術(shù)后1～7d為1次/4h，術(shù)后8d待急性皮膚反應(yīng)期過后，可改為1次/6h。每次涂抹藥膏前，應(yīng)先清潔皮膚表面污垢及殘留藥膏，可用無菌鹽水棉球輕拭皮膚，直至皮膚清潔，待干燥后方可涂抹濕潤燒傷膏。如有皮膚破損，破損處勿涂抹藥膏，防止發(fā)生感染。

2.3生活護(hù)理 注意保持床單被褥的清潔干燥，術(shù)肢涂抹藥膏后應(yīng)墊一次性尿墊，防止藥膏污染床單位，如不慎污染及時給予更換。更換時，注意保護(hù)患肢，避免拖、拉、拽等物理性損傷，防止皮膚破損。患者著裝要求盡量寬松、柔軟、舒適，選擇純棉衣褲，保持衣褲清潔干燥。病室溫濕度應(yīng)適宜，增加患者舒適度，避免過冷或過熱。

2.4疼痛護(hù)理 患者于ILI術(shù)后3d開始出現(xiàn)患肢疼痛，此時護(hù)理人員教會患者正確使用《疼痛程度數(shù)字評估表》對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0～10個數(shù)字表示：無疼痛（0），輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～9），劇烈疼痛（10）?；颊邔W(xué)會準(zhǔn)確匯報疼痛程度。認(rèn)真聽取患者主訴，了解疼痛部位、程度、性質(zhì)并記錄。住院期間對患者疼痛進(jìn)行連續(xù)評估，包括基礎(chǔ)痛和爆發(fā)痛，并記錄，以便于日后觀察。適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，定時給予患肢涂抹濕潤燒傷膏，可以減輕患者的疼痛。定期監(jiān)測肌酸激酶（CK值），了解肌肉組織溶解破壞程度，肌肉組織溶解破壞越嚴(yán)重，CK值越高，患者疼痛越明顯?；颊咝g(shù)后5d CK值急劇增高（4376IU/L），遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，1次/4h，患者疼痛即可控制在2～3級，效果滿意?；颊叱霈F(xiàn)爆發(fā)痛時，遵醫(yī)囑給予藥物止痛如強(qiáng)痛定100mg肌肉注射，患者疼痛可控制在2～3級，效果滿意。同時給予患者心理指導(dǎo)，放松患者心情，可采取收聽廣播、家人讀報等方法分散注意力，以緩解疼痛。

2.5改善患肢微循環(huán) 足背動脈的觀察，ILI術(shù)后護(hù)士需嚴(yán)密觀察患肢足背動脈搏動情況，足背動脈搏動良好，提示患肢血液循環(huán)好，如足背動脈搏動減弱或消失，提示患者發(fā)生微循環(huán)障礙，給予患者適當(dāng)抬高患肢。

2.6抬高患肢 ILI術(shù)后返回病房立即給予患肢膝關(guān)節(jié)處墊一軟枕，適當(dāng)抬高患肢，抬高角度約為30°，以促進(jìn)患肢血液回流，從而達(dá)到減輕患肢腫脹，改善患肢微循環(huán)的目的。過高影響患者舒適，過低不利于患肢血液循環(huán)。

2.7周徑測量 ILI術(shù)后返回病房立即測量患肢周徑，以后每日晨起測量患肢周徑，通過周徑的測量，可更加確實的了解患者肢體腫脹的程度，為醫(yī)生用藥提供參考依據(jù)，通過用藥可改善患肢微循環(huán)。測量方法：以膝關(guān)節(jié)為中心測量膝上10cm及膝下10cm周徑，第1次測量時用記號筆在肢體上做好標(biāo)記，以后每次都在同一位置測量，以保證取得數(shù)值的準(zhǔn)確性，并做好記錄。

2.8防下肢血栓發(fā)生 ILI術(shù)后可給予預(yù)防性抗凝治療，速碧林0.6IU皮下注射。指導(dǎo)并協(xié)助患者定時翻身、變換體位、抬高患肢，促進(jìn)血液回流，防止血栓發(fā)生，并注意觀察足背動脈搏動情況。術(shù)后患者可適當(dāng)下床活動，但注意患肢不宜長時間下垂、受壓，以免加重疼痛。術(shù)后多飲水，多吃蔬菜、水果、豆類等低脂飲食。保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流，預(yù)防下肢血栓的發(fā)生。

2.9出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服地塞米松片，定期復(fù)診。逐漸進(jìn)行患肢功能鍛煉，逐步恢復(fù)肢體功能，不可操之過急。教會患者及家屬如何進(jìn)行皮膚護(hù)理，堅持涂抹燒傷膏。抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，減輕水腫。建議低脂飲食。

3 護(hù)理體會

隔離肢體熱灌注（ILI）化療在國際上已有幾千例的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，其臨床有效率（病灶消失和明顯縮?。┘s80%，而常規(guī)全身化療有效率僅15%～20%。目前ILI化療是肢體黑色素瘤（局部復(fù)發(fā)和移行轉(zhuǎn)移）國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，有效率高，安全性好。我科自2007年9月開展第1例ILI化療至今，已對百余例復(fù)發(fā)或進(jìn)展期的肢體黑色素瘤患者進(jìn)行治療，積累了一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗。

對于ILI術(shù)后患者護(hù)理的關(guān)鍵在于對患肢皮膚情況的有效觀察和護(hù)理[5]，不同疼痛級別的處置以及患肢微循環(huán)的改善措施。采取正確及時的觀察和有效的護(hù)理方法，可以及時發(fā)現(xiàn)和減輕患者治療的不良反應(yīng)，使患者能更加順利地接受和完成ILI化療。ILI化療在國內(nèi)是一項新開展的技術(shù)，在護(hù)理方面依然缺乏經(jīng)驗。希望通過病例的積累，能夠不斷完善相關(guān)的護(hù)理流程，以保障患者在術(shù)后恢復(fù)期的安全和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jeffrey W. 惡性黑色素瘤的免疫治療進(jìn)展[J]. 中國腫瘤臨床， 2012， 39（9）： 486-489.

[2]郭軍，斯璐. 中國黑色素瘤診治指南（2011版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：159-171.

[3]王倫，盛錫楠.國內(nèi)首例隔離肢體熱灌注技術(shù)治療惡性黑色素瘤成功[N].保健時報， 2008.

[4]Kathleen S. Nursing Care of Patients Undergoing Isolated Limb Procedures for Recurrent Melanoma of the Extremity[J]. Journal of PeriAnestbesia Nursing，Vol 27，N0 2（April），2012：pp 94-109.

[5]陳威，徐春霞. 肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后并發(fā)急性皮膚組織反應(yīng)的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（17）：2053-2054.

編輯/哈濤