賈慧芳

摘要：總結(jié)1例先天性新生兒乳糜胸護(hù)理要點(diǎn) 維持患兒有效的呼吸，密切觀察病情變化，做好胸腔穿刺或胸腔閉式引流的護(hù)理，加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療， 做好飲食及基礎(chǔ)護(hù)理，防治并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：新生兒；先天性乳糜胸；護(hù)理與管理

乳糜胸是由于淋巴液（呈乳糜樣）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸。本病的發(fā)病率約為0.1%～0.5%，男嬰發(fā)病為女嬰的2倍，多見于右側(cè)[1]。開院以來我科新生兒室于2013年5月收治第1例先天性新生兒乳糜胸患兒。本病例患兒系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，胸導(dǎo)管缺如或胚胎期胸導(dǎo)管的連接部分未能很好完成，致胸導(dǎo)管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴(kuò)張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致乳糜胸[1]。本病例臨床較少見，在同仁們精心治療和護(hù)理下患兒好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將臨床護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下

1 病例介紹

患兒，男，30min，系孕35w 05-13 23：00順產(chǎn)出生，生后Apgar評(píng)分3、5、8分，全身水腫明顯，出生時(shí)無自主呼吸，予氣管插管、氣囊加壓給氧等，復(fù)蘇后自主呼吸仍弱。母孕期多次B超提示羊水過多，孕期尿路有感染史。入院查體：T35.2℃ P120次/ min R50次/min，早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)差，呼吸欠規(guī)則，全身皮膚水腫，頭形正常，前囟平軟，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度弱、呼吸音低，心音尚有力，律齊，腹脹，肝脾未及腫大。四肢肌張力弱，原始反射存在，查血?dú)夥治鯬CO2，57mmHg，ABE，-23.5mmol/L，PH，6.94，PO2，46mmHg。血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積，48.5L/L，Hb，164g/L，RBC，4.05×1012/L WBC，25.26×109/L。床邊B超示胸腔積液；床邊胸片示胸腔積液伴雙肺膨脹不全。肝功能示：白蛋白15.9g/L球蛋白14.6g/L 總蛋白30.5g/L.入院后予呼吸機(jī)輔助呼吸8d，胸腔穿刺加雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出淡黃色澄清液體，胸水檢查示：李凡他試驗(yàn)，陰性，凝塊，未見，有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 200×106/L予抗感染，白蛋白、血漿及靜脈營養(yǎng)支持，間斷使用速尿、甘露醇，禁食治療。05～20胸腔閉式引流未見明顯液體流出，復(fù)查B超胸腔未見明顯積液，胸片示肺部基本復(fù)張，遂行夾管05-21予開奶，吃奶后第5d 05-26患兒呼吸困難再次加重，胸部B超示左側(cè)胸腔積液，予穿刺見乳白色液體，胸水常規(guī)示 李凡他試驗(yàn) 陽性 確診為新生兒乳糜胸，再次行左側(cè)胸腔閉式引流，禁食，補(bǔ)充營養(yǎng)支持，06-08患兒呼吸不規(guī)則，可見吸氣三凹征，左側(cè)胸廓稍隆起，左肺叩診鼓音，左肺呼吸音低。復(fù)查胸片示左側(cè)氣胸，左肺壓縮約40%～50%重新穿刺置管排氣引流，呼吸困難緩解。患兒經(jīng)再次閉式引流后，呼吸平穩(wěn)，予好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1呼吸的管理

2.1.1及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢。使患兒頭胸部抬高30°以減輕胸水壓迫，減輕呼吸困難。

2.1.2根據(jù)患兒呼吸困難嚴(yán)重程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行合理氧療。有二氧化碳瀦留的缺氧者（Ⅰ型呼吸衰竭）于低濃度（<35%）持續(xù)低流量（1～2L/min）氧療；無二氧化碳瀦留的缺氧（Ⅱ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合癥）于較高濃度（>35%）氧療；如需長時(shí)間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用機(jī)械輔助呼吸。

1.3密切觀察氧療效果 觀察患兒呼吸狀態(tài)、節(jié)律、有無呼吸暫停、心率變化、組織灌注、皮膚顏色和精神狀態(tài)等。監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治龅取?/p>

1.4遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素，患兒分泌物多且粘稠不宜咳出時(shí)予以霧化吸入和濕化，加強(qiáng)翻身拍背，必要時(shí)機(jī)械吸引。

2 胸腔閉式引流的管理

2.1胸腔閉式引流術(shù)前配合 準(zhǔn)備用物：急救藥品、搶救車、吸引器、胸腔穿刺包、胸腔閉式引流裝置等。于輻射臺(tái)上安置患兒仰臥位，固定肩臀部。

2.2胸腔閉式引流術(shù)中護(hù)理 密切觀察患兒精神反應(yīng)、面色、呼吸，注意抽液不可過多過快，若發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)，立即停止操作，并予以對癥處理，防止發(fā)生胸膜反應(yīng)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.3胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理

2.3.1保持裝置的密閉，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。

2.3.2嚴(yán)格無菌操作，每周兩次更換術(shù)處敷料，更換一次性引流裝置，1次/w，保持裝置無菌，防止逆行感染。

2.3.3妥善固定引流管，避免滑脫、受壓、折疊，定時(shí)從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，保持通暢。

2.3.4因乳糜液凝固性較高，胸腔閉式引流裝置接負(fù)壓裝置持續(xù)低負(fù)壓（-0.5～1.0kpa）吸引[2]。

2.3.5觀察和記錄 觀察胸瓶內(nèi)長管中水柱波動(dòng)情況；觀察引流液的量、顏色、性狀并準(zhǔn)確記錄。如引流量突然過多或過少，及時(shí)查看尋找原因，是否引流管堵塞，并匯報(bào)醫(yī)生解決。

2.3.6觀察患兒病情變化，注意有無突然煩躁不安、發(fā)紺、氣促等癥狀，警惕氣胸的發(fā)生。

2.3.7引流管拔管的護(hù)理 當(dāng)患兒呼吸窘迫消失，胸腔導(dǎo)管無氣體溢出，或引流量明顯減少，24h內(nèi)引流液<50ml，X線胸片示肺膨脹良好可停止負(fù)壓吸引并夾管，6～12h后仍無漏氣征象，可以拔管。拔管后保持術(shù)處敷料清潔干燥，如有污染潮濕，及時(shí)通知醫(yī)生更換。

3 飲食及營養(yǎng)支持管理

3.1大量乳糜胸使肺受壓，肺活量減低，縱膈移位，產(chǎn)生一系列呼吸、循環(huán)和代謝功能紊亂[1]。多數(shù)學(xué)者主張乳糜胸患者應(yīng)禁食，禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液的產(chǎn)生[3]。因此，一旦確診立即禁食。

3.2在禁食期間行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，使用營養(yǎng)液包括20%脂肪乳，18小兒氨基酸，水溶性維生素，脂溶性維生素，多種微量元素等，供給熱量，維持患兒營養(yǎng)需求，糾正水電解質(zhì)紊亂；間斷使用血漿、白蛋白，糾正低蛋白血癥。補(bǔ)液過程中應(yīng)使用微量bang24h勻速輸入，以免血糖過高過低。施行TPN時(shí)以外周靜脈為好，以防止中心置管后繼發(fā)上肢靜脈血栓形成，加重乳糜胸[4]。必須有計(jì)劃地使用外周血管，采用靜脈留置方法，避免反復(fù)靜脈穿刺，有效保護(hù)靜脈，減少對患兒疼痛刺激，輸液中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防液體外滲，如有靜脈炎發(fā)生，局部涂抹消炎止痛膏。

3.3 胸導(dǎo)管的主要功能是輸送腸道吸收、合成的脂類營養(yǎng)物質(zhì)，食入脂肪食物可使淋巴流動(dòng)增加10倍，低脂可以減少乳糜液的生成量，利于胸導(dǎo)管破口的修復(fù)[5]；中鏈甘油三酯繞過胸導(dǎo)管直接進(jìn)入門靜脈，可減少乳糜液的產(chǎn)生[6]，待胸腔閉式引流減少并禁食1～2w后，可經(jīng)口進(jìn)食少量中鏈甘油三酯配方奶粉或脫脂奶，吃奶后注意觀察引流液有無增加。

4 基礎(chǔ)護(hù)理管理

4.1保持病室環(huán)境溫度22℃～24℃濕度55%～56%，每天地面濕式打掃，床旁濕式檫拭，空氣負(fù)離子凈化3次，接觸患者前后做好手衛(wèi)生。

4.2保持患兒全身皮膚清潔干燥，每天溫水擦浴，尤其注意腋下、頸部、耳后、腹股溝等皮膚褶皺處，做好眼、口腔、臍部、臀部護(hù)理，注意觀察有無眼分泌物、鵝口瘡、皮疹、黃疸及臍炎等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4.3安置患兒于新生兒輻射臺(tái)，保持中性溫度36.5℃～37.5℃

4.4患兒全身水腫時(shí)，保持床單元清潔干燥平整，一旦污染，及時(shí)更換；注意受壓部位，定時(shí)翻身更換體位，動(dòng)作輕柔，避免拖拉；注意觀察水腫消長情況，記錄尿量、體重等；使用脫水利尿劑時(shí)觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

5 并發(fā)癥的防治管理

5.1患兒由于乳糜液中大量T淋巴細(xì)胞的丟失，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，加上新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，極易發(fā)生感染[7]。此患兒為早產(chǎn)兒，生后有呼吸機(jī)輔助呼吸有創(chuàng)通氣治療，低蛋白血癥，更易并發(fā)感染。臨床中我們采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)支持治療，并遵醫(yī)囑按時(shí)使用有效抗生素。

5.2密切觀察患兒病情變化，監(jiān)測生命體征，做好胸腔閉式引流的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。若患兒突然出現(xiàn)煩躁，紫紺，氣促，警惕氣胸發(fā)生，若胸廓隆起，肺部叩診鼓音，聽診呼吸音低，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，同時(shí)避免患兒哭鬧，盡量保持安靜。

5.3大量乳糜喪失可產(chǎn)生呼吸機(jī)能不全、循環(huán)血量不足，應(yīng)密切觀察有無呼吸急促、煩躁、皮膚濕冷、心率加快等休克早期癥狀，有無激惹抽搐、腦性尖叫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。及時(shí)補(bǔ)充液體，保證循環(huán)血量，根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜劑。

6 小結(jié)

由于乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，病情遷延而引起嚴(yán)重呼吸、代謝、營養(yǎng)和免疫功能障礙，從而成為死亡的主要原因[9]，且乳糜胸的病死率可高達(dá)50%[10]。維持患兒有效呼吸、做好胸腔閉式引流的護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、及時(shí)控制感染、積極防治并發(fā)癥，做好患兒的全面的管理，是新生兒乳糜胸治療的關(guān)鍵。通過此病例，總結(jié)了臨床工作護(hù)理要點(diǎn)，與同仁們一起分享，以更好地應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中。

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編輯/劉小燕