黃義森　尹銳　程良金等

[摘要]目的：觀察多種激光聯(lián)合治療瞼分裂痣的臨床療效與安全性，以為提高瞼分裂痣治愈率提高可行性方案。方法：對20例瞼分裂痣患者進行超脈沖CO2、調(diào)Q755nm激光和810nm半導(dǎo)體激光聯(lián)合治療。先采用超脈沖CO2激光治療儀對皮損進行輕微的剝脫性治療，治療達一定深度后再用調(diào)Q755nm激光治療，如果分裂痣表面有毛發(fā)，待皮損顏色恢復(fù)正?；蛎黠@減退后用810nm半導(dǎo)體激光進行脫毛治療。每次間隔時間3～6月。治療結(jié)束后6個月進行隨訪，以統(tǒng)計治療效果，同時記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：所有患者經(jīng)過1～3次聯(lián)合治療后，痊愈11例（55%），顯效8例（40%），好轉(zhuǎn)1例（5%），總有效率100%。2例出現(xiàn)淺表瘢痕，1例出現(xiàn)輕度色素脫失。結(jié)論：采用超脈沖CO2激光、調(diào)Q755nm激光和810nm半導(dǎo)體脫毛激光聯(lián)合治療瞼分裂痣，操作簡單，療效顯著，安全性高，值得臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]超脈沖CO2激光；調(diào)Q755nm激光；810nm激光；瞼分裂痣

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）16-1337-03

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficient and safety of combination therapy with various laser strategies for divided lid nevi，to provide a new feasible treatment which may improve the cure rate of the disease. Methods 20 cases with divided lid nevi were treated with combination laser strategies including Vlteapulse CO2 laser，Q755nm laser and 810nm semiconductor laser.Super pulse CO2 laser was firstly applied for slight peel treatment，after that Q755nm laser was applied.If there were hairs on divided lid nevi，810nm semiconductor laser were employed for hair removal treatment.The treatment interval was 3～6 month.The patients were followed up at 6 months after treatment with clinical outcomes and side effects all recorded. Results All patients underwent 1～3 combination therapy courses. Clinical outcome showed 11 cases cured （55%），8 cases significant improved （40%），1 cases improved （5%），with an effective rate of 100.Side effect included superficial scar in 2 cases and slight depigmentation in 1 case. Conclusion A combination therapy of super pulse CO2 laser，Q755nm laser and 810nm semiconductor laser provide easy， effective and safe strategy for treatment of divided lid nevi.

Key words：vltrapulse CO2 laser；Q755nm laser；Q810nm laser；divided lidnevi

瞼分裂痣又稱結(jié)合膜痣、先天性分裂痣，系發(fā)生在上下眼瞼的先天性小痣，臨床表現(xiàn)和組織學(xué)變化與發(fā)生在皮膚上的色素痣一樣。出生即有，大多數(shù)患者皮損位于近內(nèi)眥1/3處，隨年齡增長皮損面積逐漸增大，部分皮損表皮增厚，并可能生長出毛發(fā)。位于瞼緣上的皮疹，可累及上下淚點。瞼分裂痣不僅對患者的容貌和眼瞼功能造成較大影響，對幼年期視功能的發(fā)育及患者的心理狀態(tài)也可能造成不良影響。以往瞼分裂痣的治療多采用手術(shù)，但手術(shù)需要轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮，僅管可以去除皮損，但仍可能留下術(shù)后瘢痕或局部色素不均，且術(shù)中稍有不慎還有可能損傷淚點等重要部位，影響到患者的生活質(zhì)量。筆者在臨床上聯(lián)合應(yīng)用超脈沖CO2激光，調(diào)Q755nm激光和810nm半導(dǎo)體激光治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：所有病例資料來自2010年4月～2013年4月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科激光美容中心治療的眼瞼分裂痣患者20例。經(jīng)2名臨床經(jīng)驗豐富的皮膚科高年制主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師診斷，診斷符合《臨床皮膚性病學(xué)》上有關(guān)瞼緣痣標(biāo)準(zhǔn) [1]。患者年齡7～31歲，平均13.6歲，女性11例，男性9例。皮損位于近內(nèi)眥處上下瞼12例，位于外眥上下瞼3例，位于上下瞼中間5例。皮損范圍<1/3眼瞼的14例，1/3<皮損范圍<2/3眼瞼的6例，無>2/3眼瞼的病例。皮損無增厚的16例，明顯增厚的4例。皮損表面有毛發(fā)的12例，無毛發(fā)的8例。所有患者均無嚴重心臟疾病及其他特殊病史，非瘢痕體質(zhì)，排除惡性腫瘤病史。

1.2治療儀器：SPLB-200ACO2脈沖激光儀（重慶京渝公司）；調(diào)Q755nm激光治療儀（Alex Trivantage，美中互利公司）； 810nm半導(dǎo)體激光脫毛治療儀（Light sheer，美國科醫(yī)人公司）。另外術(shù)前準(zhǔn)備：護眼鋼罩一個、2ml注射器一支、1%利多卡因注射液5ml一支、金霉素眼膏一支等。

1.3治療方法：治療前與患者充分溝通后簽署知情同意書，告之治療方案并對皮損部位拍照，建立詳細的治療檔案。如皮損表面有毛發(fā)需刮除。安放好護眼鋼罩，皮損部位皮膚清潔消毒，1%利多卡因局部注射麻醉。根據(jù)皮損增厚程度，面積大小調(diào)節(jié)超脈沖CO2激光能量，頻率進行治療。如皮損無明顯增厚則能量調(diào)至24～34mJ/cm2，頻率20Hz，皮損明顯增厚則能量調(diào)至34～42mJ/cm2，頻率20～30Hz。氣化病變組織，邊燒灼邊用生理鹽水棉簽擦拭，直至真表皮組織交界處，擦拭后無明顯出血即可；再使用調(diào)Q755nm激光治療，能量6.0～7.0J/cm2，頻率5Hz，光斑3mm，計量選擇以激光光斑接觸創(chuàng)面即刻出現(xiàn)發(fā)白和點狀出血便可。治療結(jié)束后取出護眼鋼罩，壓迫創(chuàng)面5～10min，待創(chuàng)面無出血后局部涂抹金霉素眼膏。術(shù)后囑創(chuàng)面防水，防感染；局部腫脹數(shù)天后消退；結(jié)痂后防搔抓，2周左右痂皮脫落愈合。3～6個月再重復(fù)上述治療。經(jīng)1～3次治療后，如果瞼分裂痣皮損表皮無增厚、顏色呈淺褐色，就不再用超脈沖CO2激光剝脫治療而直接采用調(diào)Q755nm激光均勻掃射至皮損表皮呈灰白色、腫脹即可。仍需重復(fù)數(shù)次治療，直至瞼分裂痣皮損顏色恢復(fù)呈正常膚色或明顯減退，患者滿意為止。瞼分裂痣顏色恢復(fù)正?；蛎黠@減退后局部有毛發(fā)的患者需再采用半導(dǎo)體800nm脫毛激光治療儀行脫毛治療4～6次，每次間隔1～2個月，能量20～30mJ/cm2，頻率1.5Hz。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：末次治療后6月，對比治療前后照片，根據(jù)皮損改善程度，醫(yī)患雙方共同評定療效。痊愈為皮損消退90%；顯效為皮損消退60%～90%；好轉(zhuǎn)為皮損消退30%～60%；無效為皮損消退30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組20例患者中，接受超脈沖CO2激光和調(diào)Q755nm激光聯(lián)合治療1次的患者有3例，2次的8例、3次的5例、4次的兩例、5次的兩例；其中毛發(fā)明顯接受810nm激光治療的有3例，1例治療3次，2例治療4次。痊愈11例（55%），顯效8例（40%），好轉(zhuǎn)1例（5%），總有效率100%。治療結(jié)束后6個月隨訪，2例出現(xiàn)淺表瘢痕，1例出現(xiàn)輕度色素脫失。其中15例皮損顏色完全消退，無復(fù)發(fā)；5例皮損顏色明顯變淺；總有效率100%（如圖1～2）。

3 討論

眼瞼除具有保護功能外，對維護美容神態(tài)有著主要作用。瞼分裂痣發(fā)病率雖然較低但因其嚴重影響美容，常導(dǎo)致患者幼年產(chǎn)生自卑心理。對于瞼分裂痣病變，既往一般采用外科手術(shù)治療。但眼瞼組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織間可移動性差[2]，而瞼分裂痣皮損面積較大，手術(shù)治療難度高，需要通過轉(zhuǎn)移皮瓣、滑行皮瓣或植皮才能完成；如果皮損位于瞼緣甚至累及到淚點往往不能完全切除。所以傳統(tǒng)手術(shù)治療不當(dāng)極易引起眼裂變形、雙眼不對稱、睫毛脫落不生長、損傷淚點、植皮后色差明顯等并發(fā)癥[3]。瞼分裂痣同痣細胞痣一樣病變組織局限于表皮和真皮，是超脈沖CO2激光治療的適應(yīng)癥。超脈沖CO2激光的波長為10600nm，可發(fā)射連續(xù)波和脈沖波，以皮膚組織為目標(biāo)，氣化含水組織細胞。其脈沖寬度短于1ms，使激光作用于靶組織后熱能來不及向周圍組織傳導(dǎo)，因此對正常皮膚的熱損傷較小[4]。由于這種高能量短脈沖激光能瞬間氣化組織，不需要通過熱積累來達到治療效果，治療區(qū)無焦痂，治療層次清晰，治療深淺容易掌握，風(fēng)險相對較小[5]。所以只要調(diào)節(jié)好超脈沖CO2激光治療時的能量、頻率，控制一定的治療深度，就能氣化剝脫掉瞼分裂痣表皮大部分含有黑色素的痣細胞，不對正常組織造成損傷，并且有效避免因治療深度較深而形成疤痕。這時再使用調(diào)Q755nm激光治療殘存的含有黑色素的痣細胞，根據(jù)選擇性光熱分解作用原理[6]，激光可以含有黑色素的痣細胞瞬間破裂、黑色素小體破碎成更小的顆粒。破碎的顆?；螂S皮屑排出體外；或被人體的巨噬細胞吞噬隨淋巴、血液循環(huán)逐漸運走；從而達到進一步祛除黑色素的療效。通過反復(fù)多次治療，局部含黑色素的痣細胞及黑素小體逐漸減少，皮損顏色會逐次變淺。盡管超脈沖CO2激光對含有黑色素的組織是非特異性的，但是對那些治療抵抗的病例來說可能是有幫助的，可以在使用色素特異的脈沖激光治療前先使用超脈沖CO2激光去除表皮[3]。雖然單純使用超脈沖CO2激光通過剝脫治療對瞼分裂痣是有效，但治療過深容易形成瘢痕，且不容易把含有黑色素細胞和黑素小體完全清除。這時再采用調(diào)Q755nm激光治療就能彌補這一缺陷。兩種激光聯(lián)合治療既能減少瘢痕形成又能達到去除黑色素的效果。最后根據(jù)擴展的選擇性光熱作用原理[7]，對表面生長有毛發(fā)的采用脫毛治療使患者更佳滿意。

[參考文獻]

[1]趙辯.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1041.

[2]Desai SC，Walen S，Holds JB，et al.Divided nevus of the eyelid： review of embryology， pathology and treatment[J].Am J Otolaryngol，2013，34（3）：223-229.

[3]方震，李小軍，陳振鶴.瞼緣劈開聯(lián)合局部"V-T'皮瓣在下瞼緣色素痣治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（19）：1915-1917.

[4]周展超.皮膚美容激光與光子治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：220.

[5]張明媚，胡永璐，郝瑜.超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤139例臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（8）：1184.

[6]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis： precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation [J].Science，1983，220（4596）：524-527.

[7]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers sury med，2001， 29（5）：416-432.

[收稿日期]2014-03-25 [修回日期]2014-06-10

編輯/何志斌