王睿姍

【摘要】 目的：通過對MND的護理的系統概括，從而更好的提高MND患者的護理效果。方法和結果：對5例MND患者的病史，治療過程，病情變化和護理方式的探討和分析，總結出MND患者的護理要點。結論：對于MND患者的護理主要包括五個方面，即心理護理，皮膚護理，飲食護理，康復護理和氣道護理。其中通過對患者的心理護理，可以很大程度上的提高患者康復訓練的效果，改善或延緩病程的發(fā)展；通過加強患者皮膚，飲食和康復的護理可以很好的改善MND患者的生活質量，減輕患者的不適與痛苦；而呼吸麻痹或衰竭是MND晚期患者最主要的致死原因，因而氣道護理就顯得尤為重要。

【關鍵詞】 運動神經元病MND褥瘡呼吸肌麻痹鼻飼呼吸機

【中圖分類號】R471

【文獻標識碼】B

【文章編號】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00017 - 02

運動神經元病（motor neuron disease，MND）：是一組病因尚未明確的選擇性累及脊髓前角運動神經細胞、腦干顱神經、運動神經核細胞以及大腦皮質錐體細胞的進行性病變，可能的病因有遺傳、自身免疫、某些神經遞質生物合成酶活性降低及慢性病毒感染、金屬類中毒等[1]目前病因和發(fā)病機制尚不清楚，男性多于女性，本病的最早期癥狀多見于手部分，患者感手指運動無力、僵硬、笨拙，手部肌肉逐漸萎縮，可見肌束震顫。四肢遠端呈進行性肌萎縮，約半數以上病例早期呈一側上肢手部大小魚際肌萎縮，以后擴展到前臂肌，甚至胸大肌，背部肌肉亦可萎縮，小腿部肌肉也可萎縮，肌肉萎縮肢體無力，肌張力高（牽拉感覺），肌束顫動，行動困難，截癱，偏癱甚至全癱，隨著病情的進展出現呼吸和吞咽障礙，并且伴隨有面部神經萎縮和語言功能喪失等癥狀。如早期病變性雙側錐體束，則可先出現雙下肢痙攣性截癱。

1.臨床資料

我科自2009年至2014年，近5年共收治運動神經元病患者5例，均為男性患者。其中老年患者3例，青少年患者2例。病程多在2-10年，無家族病史。其中3例老年病患者病程進展較快，僅1-2年時間可從發(fā)病到全身癱瘓至語言功能喪失，而其中2例青少年患者病程進展則較為緩慢，大多從發(fā)病到全癱需要3 -5年，并且未喪失語言功能。

2.護理

2.1 心理的護理

由于MND的起病隱匿，病程漫長，呈進行性加重，多從四肢遠端開始發(fā)病直至全身，且預后效果不佳，故病人多有心理焦慮，憂郁，恐懼的心理，主要表現在害怕拖累家人，經濟負擔過重，擔心日后的生活質量，害怕被拋棄，或者無法接受日后的身體狀況甚至出現自殺傾向。因此對于MND患者首先要做好心理和背景評估，觀察患者可能出現的不良情緒，并開導患者，鼓勵其積極配合治療，加強康復訓練，重建患者生活的信心，從而提高生活質量并延長生命；同時對于患者的家屬也要耐心的做好解釋和安慰工作，并且不要對患者表現出負面的消極情緒，同時教會家屬進行家庭護理從而能在幫助患者在改善生活方式的同時減輕經濟的負擔。

2.2 皮膚的護理

由于MND患者長期臥床并伴有全身性水腫，身體局部長期受壓，血液循環(huán)受阻，組織營養(yǎng)不良致使皮膚功能失常而容易產生潰爛和組織壞死，因此做好皮膚護理顯得尤為重要。①是要做好皮膚的清潔，保持皮膚的干燥。對于容易出汗或者大小便失禁的患者要注意及時清理其汗液和排泄物，避免皮膚長期處于潮濕狀態(tài)而導致破損，潰爛形成褥瘡。②要保持床單位的清潔干燥，及時清理床上的皮屑和其他碎屑，避免拖、拉、拽等動作，防止由于摩擦而引起皮膚損傷。③要幫助患者每隔1 -2h改變一次體位，避免因為局部長期受壓而導致機體缺血壞死。④對于骨骼的隆突出可以給予軟墊或防褥瘡圈保護，適當的進行按摩，但切忌不可用力過猛而造成皮膚損傷。⑤加強營養(yǎng)。

2.3 飲食的護理

MND患者隨著病情的進展，活動逐漸減少，胃腸道蠕動相對減弱，消化吸收功能降低，且易發(fā)生便秘，因而應多吃高纖維，溫和、無刺激的食物，如新鮮水果、蔬菜和全谷食物，在烹飪的時候應盡量將蔬菜或肉類切碎或者剁成泥，使其更軟更爛，利于消化和吸收；宜多吃新鮮木瓜、菠蘿，這些食物是消化酶的最好來源；避免燒烤、煎炸食品、咖啡、碳酸飲料、橘汁、脂肪食品、面食、胡椒、馬鈴薯片、番茄以及辛辣等刺激性食品；食欲不佳者，應少量多餐。目的在于減少腸胃的負擔，且能攝取足夠的營養(yǎng)；同時要避免吃太油膩的食物，因為油脂停留在胃中的時間過長，很容易引起腹脹。對于晚期吞咽功能障礙的患者應當留置胃管，輔助進食。對于鼻飼患者，鼻飼前應檢查鼻胃管位置及刻度，并回抽，確保鼻胃管無移位；若回抽胃內殘余量大于lOOml時，應適當推后鼻飼時間。鼻飼患者每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間大于2h，同時鼻飼是應抬高床頭30？-45？，利用地心引力的作用減少胃內容物從擴張的胃向食管反流，還可使口咽部分泌物向咽部聚集，以刺激吞咽減少口咽部感染的機會。[2]

2.4 康復的護理

對于可以活動的患者，請患者及家屬共同參與活動計劃的制訂，鼓勵其加強肌力和呼吸功能的鍛煉，每天進行適量的床上活動或者床邊活動，同時指導其練習深呼吸及有效的咳嗽功能的鍛煉，并輔助進行按摩，針灸等治療，根據訓練結果、評估患者肌力情況，及時修訂訓練計劃以便達到最佳訓練效果，同時在活動過程中對患者取得的成績要給予肯定和贊賞，增加患者的信心和配合程度。對于不能活動的患者，幫助其進行被動的肢體康復鍛煉并配合按摩，針灸療法，從而減輕肢體僵硬和萎縮給患者帶來的身體和心理上的不適。同時由于患者抵抗力較差，注意做好防寒好保暖工作，避免感冒，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 氣道的護理

2.5.1 呼吸機使用的管理

大部分MND患者晚期都會出現呼吸肌麻痹或衰竭，從而導致呼吸停止而死亡。因此當患者感到胸悶或者呼吸費力時應當給予氧療或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，當上述措施均不能改善時需行氣管插管或者氣管切開接呼吸機輔助呼吸，來幫助患者的進行人工的輔助通氣。①當呼吸機出現峰壓過高時，提示患者可能出現痰堵，或者呼吸機管路不暢通或堵塞；此時應及時找出原因并處理，恢復呼吸機的正常工作模式。②當呼吸機出現峰壓過低時，提示呼吸機管路漏氣或者脫落；此時應找出漏氣原因，重新連接好管路，必要時重新更換呼吸機管路。③呼吸機管路每周更換一次，如有污染時隨時更換；避免呼吸機管路平面的位置過高，防止管路中的冷凝水時反流，發(fā)生誤吸。④每班檢查氣管導管的氣囊的壓力，保持壓力維持在20 - 30cmH20；定時放松氣囊，防止氣管食管瘺的發(fā)生。⑤根據患者的痰液的性質和量，控制好呼吸機濕化度，定時添加濕化水，防止患者痰液粘稠堵塞氣道，同時避免呼吸機的損壞。

2.5.2 保持氣道的通暢

當MND患者合并有肺部感染時，由于患者的咳嗽反射減退，氣道分泌物增多易引起氣道堵塞，窒息死亡。因此應給予機械吸痰，幫助患者及時清理氣道內的分泌物，保持呼吸道的通暢。①吸痰的指征：用聽診器可聽到肺部有濕啰音；聽到患者發(fā)出痰鳴音；或者患者出現血氧飽和度下降，面色及口唇紫紺，心率下降等都是需要吸痰的指征。②正確的吸痰方式：吸痰前加大氧流量2min，改善缺氧情況；吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，先吸氣管內的痰液，再吸口腔內的痰液，不可顛倒，以免引起感染；每次吸痰不超過15s，吸痰的過程中密切觀察患者的面色及口唇顏色，血氧飽和度及心率等生命體征等變化的情況，若出現心率下降，血氧飽和度持續(xù)下降，面色口唇紫紺應立即停止吸痰，并加大氧流量通知醫(yī)生進行下一步處理；吸痰后再次加氧2 min。

3.小結

MND是一個病程漫長且呈進行性加重的疾病，且預后差；因此對MND患者在住院期間進行整體護理，并進行長期身體心理評估顯得尤為重要。在對患者的病情，生命體征進行密切的觀察與監(jiān)測的同時，也需要對患者及其家屬的生理，心理進行良好的評估，增強其自信心。同時護理人員正確的護理方法和有效的護理措施都能有效的改善患者的生活質量，并能減少并發(fā)癥的產生。加強心理護理，提高配合程度

參考文獻

[1] 王自然，李剛.運動神經元病的研究進展，醫(yī)學綜述，2000，11（6）：500 - 502.

[2] 程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發(fā)誤吸的原因及預防研究進展[J].中華護理雜志，2004，13（8）：618 - 619.