楊加兵

【摘要】 目的探討喉罩通氣用于晚期妊娠合并重度心衰患者急診剖宮產(chǎn)的麻醉處理。方法回顧分析我院21例晚期妊娠合并心衰患者圍術(shù)期處理的臨床資料、圍術(shù)期處理方法。結(jié)果21例妊娠合并心衰剖宮產(chǎn)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胎兒取出5min后新生兒Apgar均大于8分，產(chǎn)婦各生命體征平穩(wěn)，安全度過(guò)圍術(shù)期，并痊愈出院，新生兒23例（包括2例雙胎）全部存活。結(jié)論積極糾正心衰，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完善的監(jiān)測(cè)手段、合理用藥、選用喉罩通氣聯(lián)合全身麻醉是保證妊娠晚期重度心衰剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰平安的有效麻醉方法之一。

【關(guān)鍵詞】 喉罩；妊娠；心衰；剖宮產(chǎn)術(shù)；全身麻醉

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1671- 0061（2014）12- 00041- 03

晚期妊娠合并心衰的患者，尤其在妊娠34周以后，血容量的增加導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)不斷加重，極易發(fā)生心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命威脅較大。該類患者通常就醫(yī)較晚，入院后需在積極控制心衰的同時(shí)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。我院自2009年來(lái)在喉罩通氣下成功地為21例心衰患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。21例中17例為初產(chǎn)婦，年齡24～ 32歲，平均25.3±4.7歲；體重61～82kg，平均67.8±8.8kg；單胎19例，雙胎2例；孕周<37周3例，≥37周18例。風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、心衰Ⅲ?！?。7例，風(fēng)心病重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全、心衰Ⅲ03例。先天性心臟病及矯形術(shù)后6例（其中房缺4例，室缺2例），妊高征合并急性左心衰3例；脊柱胸廓嚴(yán)重畸形2例，心衰均為Ⅲ。。ASA評(píng)級(jí)均Ⅲ級(jí)以上，其中有8例SP02< 90%。為所有病例術(shù)前均未經(jīng)規(guī)范強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療。入室時(shí)其臨床表現(xiàn)如下

1.2 方法所有患者入室后均不能平臥，取頭高腳低位（上身抬高30～50度），建立有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓和雙靜脈通路，一路經(jīng)右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管供測(cè)量CVP用，另一路外周緩慢滴注復(fù)方氯化鈉液5～6 ml.kg -1，酌情給予西地蘭0.2～0.4mg，呋塞米20mg靜脈緩慢推注。如利尿效果不好，CVP仍高，可再靜注呋塞米20mg；術(shù)中均作好氣管插管等搶救準(zhǔn)備。所有產(chǎn)婦人手術(shù)室即予面罩吸氧SL.min -1，應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SP02。產(chǎn)婦在給氧去氮5min并完成一切術(shù)前準(zhǔn)備（包括手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾等）后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚1.0 mg. kg -1、氯胺酮30～40 mg、琥珀膽堿1.O mg.kg -1后1 min開(kāi)始切皮，同時(shí)插入合適的喉罩，進(jìn)行機(jī)械通氣，胎兒娩出后立即泵注丙泊酚4～6 mg. kg -1.h-1、瑞芬太尼0.1～0.2ug. kg -l，根據(jù)BP及HR情況調(diào)節(jié)泵注量的大小，一般不再追加肌松劑。術(shù)畢清醒時(shí)如SP02>90%以上，面罩吸氧達(dá)95%，可安返病房，否則轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治。

1.3 觀察指標(biāo)與記錄數(shù)據(jù)持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、CVP、RR、SP02、尿量等指標(biāo)，嚴(yán)格控制液體入量，胎兒娩出前監(jiān)測(cè)胎心，娩出后進(jìn)行Apgar評(píng)分。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中低血壓和高血壓的發(fā)生例數(shù)，出生即刻、5 min后的新生兒Apgar評(píng)分，隨訪患者喉罩并發(fā)癥的發(fā)生情況及術(shù)后對(duì)麻醉的滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以x+s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

手術(shù)歷時(shí)18～32min。麻醉效果良好，手術(shù)順利，胎兒取出時(shí)間均在切皮居Smin之內(nèi)，患者切皮時(shí)血壓和心率有所增加（P<0.05），與麻醉過(guò)淺有關(guān)，其他各時(shí)點(diǎn)生命體征平穩(wěn)。胎兒娩出后，患者心衰癥狀及各項(xiàng)生命體征有所改善，并能逐漸變?yōu)槠脚P位。1例患者在胎兒娩出后出現(xiàn)呼吸困難加重，HR進(jìn)一步加快（由130次/分增至160次/分），BP70/40mmHg；SP02降至83%，立即給予擴(kuò)容、升壓，患者血壓、脈搏逐漸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入ICU后病人神志恢復(fù)清醒，生命體征穩(wěn)定，心衰基本控制。新生兒Apgar評(píng)分，1min5～7分，5min后8～10分，全部存活。術(shù)中出血97.3±49. Sml，宮縮良好。術(shù)后隨訪未見(jiàn)喉罩相關(guān)并發(fā)癥及麻醉知曉發(fā)生。

表二21例妊娠合并心衰患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化與術(shù)前比較：*P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

3 討論

當(dāng)妊娠達(dá)34周以后血容量增加40%左右，子宮增大、膈肌抬高、大血管移位，逐步加重了孕婦心臟負(fù)擔(dān)。臨產(chǎn)時(shí)子宮的每次收縮約有200mL以上的血液被擠人體循環(huán)，心排出量約增加24%。胎兒胎盤娩出后，約有500mL血液突然進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致心臟負(fù)荷猛增[1]。正常產(chǎn)婦對(duì)此血容量變化均能有所代償，但對(duì)于晚期妊娠合并心功能不全患者，極易誘發(fā)心力衰竭，處理不當(dāng)將危及母嬰生命，因此，產(chǎn)前檢查積極控制心衰顯得極為重要。該類患者大都就醫(yī)較晚，就診時(shí)往往存在氣促、發(fā)紺，端坐呼吸、神志恍惚等癥狀，且雙肺可聞及濕羅音，藥物治療往往效果不佳，需要在積極治療控制心衰的基礎(chǔ)上盡早終止妊娠[2]。

對(duì)于該類患者目前大都主張采取椎管內(nèi)麻醉的方法[3]。如硬膜外麻醉、聯(lián)合阻滯、超細(xì)脊麻針單次腰麻等方法，且取得了良好的效果，但我們觀察到對(duì)于心衰達(dá)Ⅲ。的患者由于行椎管內(nèi)麻醉時(shí)需采取強(qiáng)迫體位的方法，大部分產(chǎn)婦已不能耐受，而且如操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易增加產(chǎn)婦缺氧和胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)，且部分產(chǎn)婦已行抗凝治療，若停藥時(shí)間不足、未靜脈輸注維生素Kl等相關(guān)處理，也不宜行椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉實(shí)施指針寬，適應(yīng)癥廣，但該類產(chǎn)婦麻醉風(fēng)險(xiǎn)控制要求較高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度主要取決于產(chǎn)婦心肺功能，因此，選擇一種對(duì)母嬰影響系數(shù)小的全身麻醉方法尤為重要。

用喉罩代替氣管插管應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中，主要考慮剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中無(wú)體位變化的需求；喉罩不進(jìn)入氣管，刺激小，只要在適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下便可耐受，可降低深度麻醉所產(chǎn)生的新生兒呼吸抑制的發(fā)生率，而且，對(duì)肌肉松弛度要求低，有利于術(shù)后早期拔管。但應(yīng)注意在飽胃產(chǎn)婦中的應(yīng)用，必要時(shí)可先放置胃管減壓，避免增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本文所有產(chǎn)婦均為術(shù)前均禁食禁飲4小時(shí)以上，故未發(fā)生反流、誤吸和喉痙攣等情況。國(guó)外有學(xué)者研究結(jié)果表明[4]，靜脈輸注丙泊酚后都能迅速通過(guò)胎盤屏障，但移行到胎兒腦內(nèi)的濃度較低，一般不會(huì)引起新生兒抑制，故對(duì)新生兒的影響較??；氯胺酮對(duì)呼吸的影響較小，其作用效果迅速且短暫，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚與氯胺酮配伍用于全身麻醉誘導(dǎo)，可減少兩藥的不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，基本能達(dá)到剖宮產(chǎn)的手術(shù)需求，且對(duì)胎兒也無(wú)呼吸抑制作用。即使部分產(chǎn)婦使用琥珀膽堿，但總量在50 mg以內(nèi)，一般也不會(huì)向胎盤移行。胎兒娩出的時(shí)間大多在5 min內(nèi)，琥珀膽堿的作用時(shí)間為5 - 10 min，可以為胎兒娩出提供良好的肌松條件。本組新生兒Apgar評(píng)分5min后均大于8分，無(wú)一例新生兒死亡，也證明了這點(diǎn)。

通過(guò)對(duì)這21例剖宮產(chǎn)患者的麻醉處理，我們體會(huì)到：（1）喉罩通氣下靜脈復(fù)合全麻，由于產(chǎn)婦不用搬動(dòng)體位，操作快速簡(jiǎn)潔，而且血液動(dòng)力學(xué)改變不大，效果確切，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛，可避免鎮(zhèn)痛不全而引起的心率增快、血壓增高等一系列增加心臟負(fù)擔(dān)的不良反應(yīng)。由于該類患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，應(yīng)由高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)前盡可能了解清楚所患疾病及其并發(fā)癥，積極爭(zhēng)取多科協(xié)同處理；通常我們分為兩組，一名麻醉醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師為產(chǎn)婦組、一名麻醉醫(yī)師和兒科醫(yī)師為新生兒組，共同協(xié)助，可確保麻醉安全和避免不必要的損傷及相關(guān)并發(fā)癥。（2）施行機(jī)械通氣后Sp02均能達(dá)至99%以上，Pa02達(dá)200mmHg以上，這是椎管內(nèi)麻醉很難做到的，能顯著提高血氧分壓，增加氧的運(yùn)輸能力，從而改善急性心衰，心排血量減少所造成的外周低灌流時(shí)的缺氧狀態(tài)。（3）在綜合性治療基礎(chǔ)上，在新生兒娩出前靜脈注射西地蘭0. 2mg和速尿20mg，產(chǎn)生的強(qiáng)心利尿作用可在新生兒取出時(shí)達(dá)到高峰，可減輕因斷臍后產(chǎn)婦血容量急增對(duì)心功能的影響，而且能在改善心臟機(jī)械性效率與增加心排出量的同時(shí)，適當(dāng)降低心率[5]。（4）控制心衰以擴(kuò)血管、利尿?yàn)橹?，在?yīng)用呋噻米時(shí)，一般先靜注20mg，觀察10～ 15 min，如尿量<25ml/h.CVP仍高，可泵注硝酸甘油0.4 -0.6ug.kg -l.min -1，硝酸甘油降壓效果快，半衰期短易調(diào)節(jié)，且小劑量硝酸甘油有擴(kuò)張冠脈血管作用，可改善心肌供血[6]；若CVP正常而尿量少，在維持正常水電平衡的基礎(chǔ)上，可考慮加用快速、短效強(qiáng)心藥。CVP監(jiān)測(cè)是很有指導(dǎo)意義的觀察指標(biāo)，故所有患者均應(yīng)行深靜脈穿刺和監(jiān)測(cè)。（5）一般心衰患者治療時(shí)都限制液體入量，還應(yīng)用利尿藥，故麻醉前多存在不同程度低鈉血癥和低血容量。本組中一例患者雖存在嚴(yán)重的外周水腫，但有效循環(huán)血量仍顯不足，產(chǎn)后腹壓突然下降致回心血量銳減，表現(xiàn)為低血容量性休克。故雖患者存在心衰及嚴(yán)重外周水腫，仍應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，預(yù)防酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂[7]。（6）術(shù)后第三間隙液體逐漸回到中心循環(huán)，患者心衰程度可能有所加重，應(yīng)持續(xù)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，使心衰程度逐漸減輕。術(shù)后可行PCA鎮(zhèn)痛，以減輕術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)。

由此可見(jiàn)，積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完善的監(jiān)測(cè)手段、合理用藥、選用喉罩通氣聯(lián)合全身麻醉，是保證妊娠晚期重度心衰急診剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰平安的有效麻醉方法之一。

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