孫蔚　高炳豪　張懿

【摘要】目的：探討4期內(nèi)痔手術(shù)方法的選擇及治療體會(huì)。方法：自2011年2月以來(lái)對(duì)診斷明確的46例患者采用細(xì)化的外剝內(nèi)扎切除手術(shù)，觀察術(shù)后療效。結(jié)果：所有病例切口均正常愈合，平均愈合時(shí)間18天，無(wú)術(shù)后繼發(fā)感染，無(wú)術(shù)后大出血，無(wú)術(shù)后肛門狹窄發(fā)生，術(shù)后至今無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：對(duì)4期內(nèi)痔該手術(shù)方法效果確切，能避免術(shù)后常見(jiàn)各種較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】4期內(nèi)痔；手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0077-01

4期內(nèi)痔是指內(nèi)痔脫出不能回納，嵌頓于肛門口，又叫嵌頓痔，病人因痔核急性缺血引起水腫感染壞死，疼痛劇烈，較重者可形成菌血癥，累及門靜脈系統(tǒng)造成較嚴(yán)重后果，一般需急診手術(shù)。[1]筆者自2011年2月以來(lái)對(duì)診斷明確的患者均采用混合痔外剝內(nèi)扎切除手術(shù)，同時(shí)融合筆者自己的一些手術(shù)操作方法，均取得滿意療效，現(xiàn)以環(huán)形痔為例報(bào)告，方法如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 4期內(nèi)痔患者46例，男性29例，女性17例，年齡23-50歲，病史3-20年，所有患者臨床表現(xiàn)均為肛門腫物反復(fù)脫出，嵌頓，劇烈疼痛，肛門檢查：齒線上下粘膜皮膚隆起呈球狀腫物，嵌頓，水腫明顯，其中環(huán)形痔20例，合并明顯感染壞死者29例。

1.2 方法 患者均采用骶管麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪單，此時(shí)肛門松弛，痔核完全脫出，分清母痔子痔，一般母痔位于3，7，11點(diǎn)，設(shè)計(jì)切口，一般2-3個(gè)，各切口間保持足夠間距，以母痔位于3，7，11點(diǎn)為例，先取3點(diǎn)痔核外皮膚V型切口，皮瓣宜窄，盡量減少肛管皮膚缺損，沿皮下靜脈叢與括約肌間銳性剝離至齒線上0.5厘米，剝除血栓，順切口方向送入止血鉗鉗夾痔根，務(wù)必使感染壞死組織位于鉗上，鉗下縫扎，線結(jié)盡量遠(yuǎn)離剝離創(chuàng)面，于結(jié)扎處上0.5厘米切除痔組織，同法處理7，11點(diǎn)母痔，各切口間保持足夠皮橋（肛管皮膚），各縫扎點(diǎn)位于高低不同平面，再處理子痔，分別鉗夾子痔痔根，于鉗下外側(cè)做一小切口，單純結(jié)扎，于鉗上0.3厘米切除痔組織，此時(shí)肛門外觀已明顯回納，各皮橋間仍略隆起腫脹，鉗夾1ml注射器針頭從皮橋側(cè)方刺入皮橋皮下組織，使用電刀（電凝模式）刀頭點(diǎn)住注射器針頭外部，通過(guò)傳導(dǎo)見(jiàn)隆起逐漸萎縮，同法處理各個(gè)皮橋間組織，肛門外觀基本平整，修剪各V型切口皮緣，引流通暢，明膠海綿止血紗布卷填塞，無(wú)菌敷料加壓包扎。[2][3]術(shù)后常規(guī)抗生素對(duì)癥治療，6小時(shí)后進(jìn)流食，每日坐浴換藥，術(shù)后2-3天排便，每隔1周擴(kuò)肛治療，切口愈合出院。

2結(jié)果

所有病例切口均正常愈合，平均愈合時(shí)間18天，無(wú)術(shù)后繼發(fā)感染，無(wú)術(shù)后大出血，無(wú)術(shù)后肛門狹窄發(fā)生，術(shù)后至今無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3討論

由于4期內(nèi)痔是內(nèi)痔發(fā)生發(fā)展的終末期，多數(shù)病人平時(shí)存在內(nèi)痔反復(fù)脫出，肛墊明顯下移，痔核組織長(zhǎng)期暴露磨擦炎性化，痔粘膜與粘膜下組織粘連固定，加之由于內(nèi)痔的反復(fù)牽拉，與之相鄰的肛管皮膚亦常隆起即形成混合痔，目前痔手術(shù)主流的PPH手術(shù)懸吊提拉效果不明顯，另外感染壞死的痔核也無(wú)法微創(chuàng)處理，不適宜此類病人，經(jīng)典的混合痔外剝內(nèi)扎切除術(shù)仍是此類病人首選的治療方法。4期內(nèi)痔由于脫出重，肛門腫脹明顯，一開(kāi)始可能給人無(wú)從下手的感覺(jué)，但只要分清母痔子痔，合理設(shè)計(jì)切口，術(shù)后肛門基本都能恢復(fù)平整，手術(shù)操作的關(guān)鍵是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，隨著術(shù)后抗生素的廣泛使用，術(shù)后切口感染，大出血的病例越來(lái)越少，術(shù)后控便異?？紤]兩方面原因，一方面是剝離時(shí)損傷了肛門括約肌，目前已很少見(jiàn)，另一方面是肛管皮膚缺失過(guò)多，肛管的精細(xì)控便功能受到影響，此類病人一般切口較多，尤其需注意，V型切口皮瓣宜窄正是基于此考慮，盡最大限度保留肛管皮膚，從而使肛管的精細(xì)控便功能免受影響，術(shù)后肛門狹窄考慮多個(gè)痔核結(jié)扎點(diǎn)位于同一平面，從而造成此平面的環(huán)形狹窄，此類病人由于肛管及內(nèi)痔粘膜下組織機(jī)化，剝離時(shí)出血少，因此在向齒線上剝離時(shí)可以剝離較深，從而客觀上可以使多個(gè)結(jié)扎點(diǎn)位于不同平面，達(dá)到預(yù)防術(shù)后肛門狹窄的目的。鉗夾痔根時(shí)順切口方向可以最大程度鉗夾內(nèi)痔，同時(shí)使痔根脫落后創(chuàng)面與外切口創(chuàng)面處于同一條直線，利于引流，避免假愈合。線結(jié)盡量遠(yuǎn)離剝離創(chuàng)面是減少線結(jié)對(duì)創(chuàng)面裸露的肌肉刺激從而減少術(shù)后疼痛。鉗夾子痔后于鉗下外側(cè)做一小切口是為了變單純結(jié)扎的閉合創(chuàng)面為開(kāi)放創(chuàng)面，從而減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。處理完痔核后各皮橋間仍略隆起腫脹，皮下一般為血栓顆?；蜢o脈竇，影響外觀，以前用Allice鉗提起皮緣，潛行剝離切除血栓顆粒及靜脈竇，操作較麻煩，另外容易傷及肛管皮膚，筆者利用電刀的電凝功能灼燒皮下血栓顆粒及靜脈竇組織，直視下可見(jiàn)隆起組織萎縮塌陷，操作簡(jiǎn)單，同時(shí)有止血效果，效果確切。筆者認(rèn)為整個(gè)手術(shù)操作秉承了經(jīng)典的外剝內(nèi)扎切除手術(shù)的精髓，同時(shí)于細(xì)節(jié)處做思考并加以改善，較好地控制術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果較好。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃乃建 中國(guó)肛腸病學(xué)[M] 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社 1996：999

[2] 張東銘 痔病[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社 2004：190

[3] 丁照明 環(huán)狀混合痔的外切內(nèi)扎手術(shù)治療臨床研究[J] 中醫(yī)臨床研究 2011，3（2）：41-42