賀曉薇

【摘要】目的：探討妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后期期待療法的價值。方法：回顧分析2010年1月至2013年6月在本院治療的5例妊娠晚期雙胎之一宮內(nèi)死亡的病例資料。結(jié)果：5例妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后，對母體及存活胎兒進行臨床觀察、超聲、胎心監(jiān)護及化驗監(jiān)測，經(jīng)期待療法，僅1例發(fā)生DIC，無孕產(chǎn)婦死亡；5例胎兒均存活分娩。結(jié)論：在嚴密監(jiān)測下，無產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠晚期雙胎之一胎兒死亡后對存活胎可予期待療法，從而降低存活胎兒的病死率。

【關(guān)鍵詞】雙胎妊娠；死胎；妊娠晚期；期待療法

【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0352-01

1引言

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率已明顯增加。雙胎妊娠的并發(fā)癥較多，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒畸形等，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增高。雙胎妊娠之一宮內(nèi)死亡是比較少見的并發(fā)癥，但臨床處理較為棘手，需兼顧存活胎兒和母

2臨床資料

2.1一般資料

2010年1月至2013年6月我院共收治了雙胎孕婦72例，其中5例在妊娠晚期有一胎兒宮內(nèi)死亡，占住院雙胎妊娠的6.9%。5例孕婦的年齡22-36歲；初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦1例。全部為B超確診，確診時間為孕37周1例，孕34-36周2例，孕28-33周2例。單卵雙胎3例，雙卵雙胎2例。雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)的原因：⑴臍帶因素2例，其中臍帶真結(jié)1例，臍根部臍帶扭轉(zhuǎn)1例；⑵其余3例，包括雙胎輸血綜合征2例，胎兒畸形1例。

2.2期待療法

對孕周<37周尚無明顯產(chǎn)兆者，在嚴密監(jiān)測母體凝血功能及活胎生長發(fā)育的基礎(chǔ)上采取期待療法，包括吸氧；靜脈補充營養(yǎng)，促胎兒成長；擴血管增加胎盤供血；預(yù)防感染。孕周28-34周促胎肺成熟。有DIC者用肝素治療。

2.3監(jiān)測方法

2.3.1存活兒宮內(nèi)情況監(jiān)測 患者每天胎動計數(shù)；每兩周進行一次超聲監(jiān)測胎兒生長情況并進行生物物理評分，當發(fā)現(xiàn)胎兒體重及羊水量嚴重不一致時，每周檢查一次；32周后每周進行一次胎心電子監(jiān)護。

2.3.2母體情況監(jiān)測 每周監(jiān)測孕婦血壓、尿蛋白；每周監(jiān)測母體血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、D二聚體及監(jiān)測胎盤功能?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)血栓性疾病和妊娠期高血壓疾病。

2.4 結(jié)果

患者入院即行凝血功能檢測，均無異常。本組病例期待治療1-8周。4例期待至孕36-39周，1例期待至31周。在期待治療中，5例中有1例并發(fā)DIC，予以肝素治療。分娩方式：5例中，陰道分娩3例，剖宮產(chǎn)2例。剖宮產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫1例，胎膜早破1例。5例新生兒體重120—3500g，1分鐘阿普加評分4—10分，全部存活。

3討論

雙胎妊娠之一死亡的原因多樣，確切原因尚未十分明確，文獻報道主要為雙胎輸血綜合征，染色體異常[1]，先天畸形和臍帶異常。本組病例臍帶因素導(dǎo)致臍血管嚴重狹窄，血流阻斷造成胎兒死亡的2例。有報道雙胎輸血綜合征也是雙胎妊娠之一死亡的主要原因之一，由于胎盤存在著動靜脈吻合，雙胎之間形成動靜脈壓力差，血液由高壓力側(cè)流向低壓力側(cè)，供血方的胎兒的血容量減少、貧血、羊水過少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至死亡，且易累及另一存活胎兒，使雙胎病死率升高。發(fā)生于孕中期的雙胎輸血綜合征的潛在并發(fā)癥是一胎死亡及存活兒的腦病變，雙胎之一產(chǎn)前死亡而致早產(chǎn)是另一危害[2-3]，而孕晚期發(fā)生則預(yù)后較好。本組雙胎輸血綜合征2例，這兩例患者死亡的胎兒已軟化、自溶、變形，組織結(jié)構(gòu)難以辨認，胎盤也發(fā)生了繼發(fā)性改變。

妊娠早期胚胎之一死亡，少量壞死組織可完全吸收消失，對母體及另一存活兒均無影響。妊娠中晚期發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)，往往無明顯癥狀[4]，但對母兒的影響較大。發(fā)生胎兒在妊娠中期死亡，由于胎兒尚未骨化，組織與羊水被吸收，多被壓縮成紙樣兒，多可繼續(xù)妊娠至足月，但如有合并癥如子癇前期、子癇、妊娠膽汁淤積癥等，因存活兒有發(fā)生某些異常危險，應(yīng)終止妊娠。妊娠晚期雙胎之一死亡后，胎體的壞死組織與退化變性的胎盤釋放凝血活酶可進入母體循環(huán)，使母體出現(xiàn)凝血功能障礙，多在胎兒死亡3周后纖維蛋白原開始下降，4～5周后下降30%，孕婦可能出現(xiàn)凝血功能障礙，因此期待治療中主要是監(jiān)護胎兒的生長情況及監(jiān)測母體的凝血功能，一旦纖維蛋白原下降至2.0g/L，估計胎兒出生后可存活，應(yīng)予引產(chǎn)[5]。過去都是主張及時終止妊娠以防止組織凝血活酶釋放導(dǎo)致DIC、子宮內(nèi)胎兒栓塞綜合征[6]以及雙胎輸血綜合征等危及母體及存活兒，但此時如孕周尚不足34周，存活胎兒未成熟，過早終止妊娠則早產(chǎn)兒死亡率極高，如孕周<34周，每次可用小劑量肝素0.5～1.0mg/Kg，每6小時一次，24～48小時候血漿纖維蛋白原回升，可適時引產(chǎn)，臨產(chǎn)后應(yīng)備新鮮血及新鮮血漿。發(fā)生DIC的可能性主要取決于兩兒的胎盤有無吻合血管，壞死變性組織釋放的凝血活酶可通過吻合的血管進入存活胎兒體內(nèi)使之發(fā)生彌散性血栓形成，如雙卵雙胎兩兒的胎盤無血管吻合，對存活兒無不良影響。這就為孕周尚小、胎兒不成熟的妊娠提供了一個期待療法的機會。本組5例此類患者，期待治療1-8周，僅1例并發(fā)DIC，予以肝素治療，預(yù)后良好，5例新生兒均存活。因此，筆者認為對于妊娠晚期雙胎之一死亡的患者采用期待療法，密切監(jiān)測母體凝血功能變化，監(jiān)測胎盤功能情況，系統(tǒng)評價存活胎兒的狀況，使用促胎兒肺成熟的藥物并適時終止妊娠，對降低存活兒病死率具有重要意義。

參考文獻

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