孫軍

【摘要】目的重點(diǎn)探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)中避免膽道損傷的有效方法。方法對我院2008年1月——2013年1月期間收治的333例接受腹腔鏡切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性的分析，其中有10例患者出現(xiàn)了膽道損傷的問題，在這10例患者中有2例患者屬于膽總管橫斷，有2例患者屬于膽總管夾閉，有3例患者屬于膽囊管殘端瘺還有3例患者為膽囊迷走膽管損傷。膽道損傷類型屬于膽總管損傷的患者均實(shí)施了Ⅰ期手術(shù)，而膽囊迷走膽管出現(xiàn)損傷者則通過置管引流的方法得以治愈。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)過程中操作的不當(dāng)以及，膽道系統(tǒng)解剖變異為本組患者出現(xiàn)膽道損傷的主要原因，本組患者后再行手術(shù)及相關(guān)處理后患者均恢復(fù)順利。結(jié)論為了更好的避免和預(yù)防腹腔鏡切除術(shù)中膽道損傷問題的出現(xiàn)，就需要在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范的操作，要使膽囊三角得到良好的顯露同時(shí)最主要的是要辨清肝總管、膽囊管以及膽總管之間的關(guān)系，如有必要則需要及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡切除術(shù)；膽道損傷；技巧；探討

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，簡稱LC）作為一種微創(chuàng)、微痛的術(shù)式，治療效果以及優(yōu)勢目前已被臨床醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同。但是在其手術(shù)治療的過程中也會伴隨一些并發(fā)癥，其中以膽道損傷最為嚴(yán)重也最為難以處理。這類并發(fā)癥的發(fā)生給患者帶來很多的痛苦，而有關(guān)的研究也表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)其并發(fā)膽管并發(fā)癥（膽道損傷）的概率要明顯高于開腹膽囊切除術(shù)[1]。就目前而言，如何避免與預(yù)防腹腔鏡手術(shù)中并發(fā)膽道損傷的問題已經(jīng)成為了臨床領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，基于此在本次研究中對我院2008年1月——2013年1月期間治療的333例接受腹腔鏡切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性的分析（其中有10例患者出現(xiàn)了膽道損傷的問題），現(xiàn)將其具體情況報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月——2013年1月期間，我院對333例患者實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，其中有10例患者在術(shù)后出現(xiàn)了膽道損傷的并發(fā)癥，其發(fā)病率為3.03%。在這10例患者中，男性患者有6例，女性患者有4例，患者的年齡分布在25-55歲之間，平均年齡為38.5±2.5歲。

1.2方法這10例患者均在我院實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有2例患者屬于膽總管橫斷，有2例患者屬于膽總管夾閉，有3例患者屬于膽囊管殘端瘺，還有3例患者為膽囊迷走膽管損傷?；颊叩呐R床主要表現(xiàn)為膽漏、梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎以及右上腹包塊等。

2結(jié)果

2.1LC手術(shù)導(dǎo)致膽道損傷及其原因2008年1月——2013年1月期間收治的333例接受腹腔鏡切除術(shù)的患者，其中10例患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)了膽道損傷情況，其發(fā)生率為3.03%。在這10例患者中，膽囊結(jié)石同時(shí)伴慢性膽囊炎的患者有5例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者有3例，伴有膽囊息肉的患者有2例。其并發(fā)癥情況及其主要原因，見表1。

2.2患者治療情況及結(jié)果對10例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)膽道損傷的患者中的6例實(shí)施了剖腹探查，對3例患者實(shí)施了膽管空腸Rouxen-Y吻合，對2例患者膽總管對端吻合，對1例患者實(shí)施了膽囊管結(jié)扎。對膽囊迷走膽管出現(xiàn)損傷的患者（3例），均實(shí)施了置管引流，所有患者經(jīng)過治療和處理后均恢復(fù)順利。

3討論

膽管損傷這種并發(fā)癥屬于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一種最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.3%-3%之間[2]，在本次研究中其發(fā)生率為3.03%要高于平均的水平。在膽道損傷類型方面其主要包括：膽總管橫斷、膽總管夾閉、膽囊管殘端瘺、膽囊迷走膽管損傷、膽總管損傷等。在這幾種常見的膽道損傷中橫斷、撕裂以及電灼傷為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在本次研究中主要以膽管橫斷、膽總管夾閉、膽囊管殘端瘺、膽囊迷走膽管損傷、膽總管損傷為主。出現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)膽道損傷的原因可以歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①很多時(shí)候由于主治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，很容易出現(xiàn)誤操作：誤將膽總管當(dāng)作是膽囊管而將其直接的切斷進(jìn)而導(dǎo)致了膽總管的橫斷，在本次研究中經(jīng)過調(diào)查并沒有此現(xiàn)象的出現(xiàn)[3]；②患者在治療的過程中出現(xiàn)了肝門解剖性的變異使得其膽囊管的結(jié)合位不易辨認(rèn)，而使得一些操作出現(xiàn)了誤差，在本次研究中有1例患者就是這種原因?qū)е铝四懣偣艿臋M斷[4]；③在實(shí)施手術(shù)的過程中，因?yàn)椴划?dāng)?shù)牟僮魇沟醚軗p傷進(jìn)而出血其后又用鈦夾盲目的處理（夾閉）出血點(diǎn)使得出血點(diǎn)和膽管壁同時(shí)被夾閉而損傷了肝外的膽管，在本次研究中，2例子膽總管夾閉的者都是因?yàn)樵撛驅(qū)е铝四懙罁p傷；④患者在手術(shù)前就伴隨有膽囊炎性水腫、膽囊結(jié)石等問題；⑤鈦夾夾閉不全或者是不牢固以及膽囊管切斷靠近鈦夾等會導(dǎo)致膽囊管殘端瘺；⑥迷走膽管損傷，因?yàn)槊宰吣懝芪挥谀懩业撞亢苋菀壮霈F(xiàn)誤傷的問題，在本次研究中患者經(jīng)電凝后，未膽漏、無局限性腹膜炎，9d后拔管后得到治愈。

為防止在腹腔鏡切除術(shù)中出現(xiàn)膽道損傷的并發(fā)癥，根據(jù)本次研究以及相關(guān)文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)，可以實(shí)施如下措施來避免腹腔鏡切除術(shù)中出現(xiàn)膽道損傷[5]：①杜絕或者避免患者在手術(shù)實(shí)施麻醉的過程中出現(xiàn)胃腸積氣的問題，使其不再影響手術(shù)的操作；②要使患者的膽囊三角得到充分的暴漏，實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師可以左手抓鉗提起膽囊壺腹并向外側(cè)牽拉，在感受到了膽囊管牽拉的力度以及方向就不會使膽總管進(jìn)行過度牽拉；③辨清肝總管、膽囊管以及膽總管之間的關(guān)系也就是要明確“三管-壺腹”之間的關(guān)系，盡最大可能的實(shí)施鈍性分離，在實(shí)施分離的過程中，要先從膽囊頸部進(jìn)行解剖，使得膽囊頸得到徹底、完全游離后能夠充分的暴漏膽囊管、膽囊頸，這樣手術(shù)的操作醫(yī)師就能更為清楚的辨別膽囊管、肝總管和膽總管之間的關(guān)系然后才能準(zhǔn)確的處理膽囊管；④在對膽囊三角實(shí)施解剖的過程中，要盡量的避免應(yīng)用電凝。因?yàn)樵诤芏鄷r(shí)候患者會伴隨有充血水腫，在分離粘連的時(shí)候經(jīng)常會出現(xiàn)一些出血、滲血的問題，在這時(shí)一定要盡量的避免使用鈦夾止血，以及電凝止血，除非是來自膽囊動脈等的出血，對于一般小的出血或滲血可以采用反復(fù)沖洗的方法止血；⑤膽囊切除完畢后要仔細(xì)的檢查是否有膽漏的問題出現(xiàn)還要對膽管的走行、切除的標(biāo)本、有無雙管等進(jìn)行仔細(xì)的檢查；⑥要明確的、并適當(dāng)?shù)闹修D(zhuǎn)開腹。一般因?yàn)槟懩医Y(jié)石以及炎性反應(yīng)所造成的膽囊三角嚴(yán)重粘連特別是冰凍粘連要及時(shí)的實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這樣在一定程度上也能很好的預(yù)防膽道損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡術(shù)并發(fā)膽道損傷患者其出現(xiàn)癥狀一般是比較早的，其癥狀主要包括患者術(shù)后黃疽、腹膜炎等[6]。所以對其的臨床診斷而言還是比較明確的，對出現(xiàn)膽道損傷后的處理應(yīng)該依據(jù)具體情況而定，在沒有出現(xiàn)明顯的黃疸、腹膜炎體征的情況下最好是采用保守治療-引流，假如在體征明顯的情況下建議實(shí)施再次的手術(shù)。而對膽囊管殘端瘺者應(yīng)做電凝處理，同時(shí)應(yīng)保持腹腔引流管引流通暢。

參考文獻(xiàn)

[1]張江紅，趙劉偉，馬瑞生，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中避免膽道損傷的技巧探討[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（29）：6165-6167.

[2]黨登峰，王彤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽道變異及對策[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（8）：672-673.

[3]羅丁，陳訓(xùn)如，李勝宏，等.復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防與診斷[J].外科理論與實(shí)踐，2003，8（2）：121-123.

[4]孫谷，趙翰林，白劍峰，等.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除所致膽道損傷的預(yù)防及處理[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，20（1）：48-49.

[5]韓步雄.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷防治的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（5）：120-121.

[6]劉軍輝，劉秀林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽道損傷的預(yù)防[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（6）：743-744.