陳莉
【關(guān)鍵詞】PCI;心包填塞;護(hù)理
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)01-0186-01
心臟介入治療是在X線指導(dǎo)下通過(guò)體外操作各種心導(dǎo)管而實(shí)施心臟血管疾病的診斷和治療,隨著心導(dǎo)管器械的不斷改進(jìn)與完善以及心臟介入治療醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富,這種治療方法已經(jīng)被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。創(chuàng)傷小、適應(yīng)的疾病種類(lèi)多、治療效果好,現(xiàn)在多數(shù)情況下已經(jīng)成為病人的優(yōu)先選擇。目前我院開(kāi)展的介入治療種類(lèi)主要有:傘片封堵術(shù)(如室間隔缺損封堵術(shù)、房間隔缺損封堵術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù))、射頻消融術(shù)(如:房性心律失常射頻消融術(shù)、室性心律失常射頻消融)、心血管介入分離術(shù)(如:兩尖瓣狹窄球囊成型術(shù)、肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張等)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影+腔內(nèi)成型+支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)。急性心臟填塞是少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥,PCI發(fā)生率為0.12-0.21%之間。但因其發(fā)作急而隱匿,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)處理不當(dāng)需要開(kāi)胸或直接導(dǎo)致死亡,所以需要我們醫(yī)護(hù)人員高度警惕,早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵。急性心包填塞主要表現(xiàn):突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降、頸靜脈怒張、聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)等。2012年3月-2013年3月我科共行心臟介入治療500例,其中只有1例遲發(fā)急性心包填塞,經(jīng)過(guò)搶救、心包引流等處理,痊愈出院?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1病例介紹
患者,男,62歲。主訴:胸悶胸痛一天于14:00急診入院。臨床診斷為冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛,急性下壁心肌梗死演變期。14:40冠狀動(dòng)脈造影示:右冠狀動(dòng)脈近端閉塞,左前降支近端至中遠(yuǎn)段見(jiàn)多處病變,其中中遠(yuǎn)段20 mm 呈偏心性狹窄約70%。分別予球囊擴(kuò)張后于右冠狀動(dòng)脈近端及左前降支中遠(yuǎn)段各置入支架1枚,術(shù)后安返CCU病房,心電示竇性心律,律齊,心率76次/分,血壓115/73mmhg,16:30患者訴胸悶,呼吸困難,且進(jìn)行性加重,心率110次/分,血壓85/42mmhg,給予升壓擴(kuò)容后,血壓可上升,但隨后漸進(jìn)下降,測(cè)cvp18mmhg。立即急診床邊心包超聲,提示:心包積液,在B超引導(dǎo)于心尖部下行心包穿刺,抽出暗紅色血液約180 ml后血壓回升,并心包內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管備用,以后每天抽出少量心包液體,5 d 后復(fù)查心包超聲未見(jiàn)心包積液后拔除留置心包引流管,痊愈出院。
2觀察與護(hù)理
2.1密切觀察病情 術(shù)后回CCU病房于吸氧,特級(jí)護(hù)理,行持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù),有創(chuàng)血壓及氧飽和監(jiān)測(cè),重視患者主訴,如術(shù)后出現(xiàn)胸悶,心悸,脈搏細(xì)速,血壓下降,應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生,應(yīng)立即行床邊超聲,心包腔內(nèi)有液性暗區(qū),即可診斷,為搶救贏得寶貴時(shí)間。
2.2停用抗凝藥物 立即停止使用抗凝藥物,術(shù)中使用的肝素可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。每1000u肝素用10mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗。
2.3快速輸血輸液 建立多條靜脈通道,大量輸注生理鹽水,林格氏液,必要時(shí)輸血,根據(jù)血壓情況給予多巴胺等血管活性藥物靜脈泵人,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察保持輸液通暢,及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量。
3及時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流
3.1心包引流是緩解心包填塞的首選方法。一旦發(fā)生,護(hù)士應(yīng)立即準(zhǔn)備搶救用物配合醫(yī)生進(jìn)行床邊心包穿刺,協(xié)助患者取半坐臥位,急診床邊心包超聲定位,選擇穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒,鋪巾,2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,用穿刺針穿刺心包腔后,確定在心包腔內(nèi),置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管,接50ML注射器抽取心包積液,第一次抽液不應(yīng)超過(guò)200-300ML,同時(shí)抽液速度要慢,動(dòng)作輕柔,囑患者在穿刺過(guò)程中勿咳嗽及深呼吸,以免意外傷害。手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者的面色,意識(shí),呼吸的變化,以及心電監(jiān)護(hù)心電圖的變化。如出現(xiàn)心慌,氣急,呼吸困難等情況,應(yīng)立即配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理,抽液完畢,應(yīng)立即用少量肝素鹽水封管。
3.2留置心包引流管的護(hù)理
3.2.1妥善固定好心包引流管,班班交接心包引流管的置入深度,以防脫出。導(dǎo)管末端用無(wú)菌紗布包好。
3.2.2預(yù)防感染,嚴(yán)格無(wú)菌操作,保存局部皮膚清潔,干燥,每天用絡(luò)合碘消毒后,更換無(wú)菌敷貼。根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素,密切觀察體溫情況和血象變化。
3.2.3每8小時(shí)用肝素鹽水(濃度為12.5u/ml)2-3ml進(jìn)行正壓封管,防止管道堵塞。每次封管之前應(yīng)抽回血,如果推注不暢,不可用力推,通暢后方可封管。
3.2.4認(rèn)真記錄心包引流液的量,顏色,性狀。定期復(fù)查心包超聲,檢查心包腔內(nèi)的液體有無(wú)增減,結(jié)合引流量的多少來(lái)決定拔管時(shí)機(jī)。
3.2.5由于患者術(shù)后突然發(fā)病,并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,易產(chǎn)生恐懼心理,因此護(hù)士在積極配合醫(yī)生搶救的同時(shí)還應(yīng)給予患者心理安慰,穩(wěn)定患者情緒,使其積極配合治療。
3.3心包穿刺后的病情觀察 心包穿刺后患者不適癥狀均可改善,此時(shí)仍需加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè),密切觀察患者面色,心率,心律,血壓,呼吸的變化,重點(diǎn)觀察胸悶胸痛有無(wú)改善,及時(shí)告知醫(yī)生,再次抽取心包積液。在配合搶救的同時(shí)做好外科手術(shù)前的準(zhǔn)備工作,如保守治療無(wú)效,應(yīng)立即送手術(shù)室急診開(kāi)胸做心臟修補(bǔ)術(shù)。
3.4拔管 經(jīng)引流心包液慢慢減少,消失,病人各種癥狀逐漸緩解,攝胸片和超聲檢查證實(shí)已無(wú)胸水,遵醫(yī)囑拔管,拔管后用絡(luò)合碘消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw,覆蓋無(wú)菌敷料,48h內(nèi)禁淋浴,觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液及滲血。
4基礎(chǔ)護(hù)理
4.1 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)病人進(jìn)易吸收、易消化的食物,多食用新鮮疏菜、水果,給予高營(yíng)養(yǎng)高熱量高維生素飲食。注意營(yíng)養(yǎng)的及時(shí)補(bǔ)充,以增強(qiáng)體質(zhì),提高免疫力。PCI術(shù)后病人一定要保持大便通暢,必要時(shí)用緩瀉劑。
4.2 預(yù)防交叉感染 保持病房清潔、整齊、空氣流通,床單、衣物每天定時(shí)換洗,有污染則及時(shí)換洗,每天定時(shí)做口腔、皮膚等護(hù)理。
5討論
通過(guò)該例病人的搶救給我們以下啟示:(1)臨床介入治療術(shù)中或術(shù)后,對(duì)突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、惡心、大汗、血壓下降的患者,應(yīng)警惕急性心包填塞可能,有時(shí)癥狀類(lèi)似于血管迷走神經(jīng)反射,特別是心率減慢的患者,如靜注阿托品及多巴胺無(wú)效,也應(yīng)警惕急性心包填塞;(2)術(shù)中發(fā)生心包填塞者,一般出血較快,可行X線透視,如發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大及心臟搏動(dòng)減弱,應(yīng)果斷行X線透視引導(dǎo)下心包穿刺,可置入6F動(dòng)脈鞘抽液,而不必等超聲心動(dòng)圖,以免貽誤搶救,抽出的血液,可予靜脈內(nèi)回輸,術(shù)后發(fā)生者,一般出血較慢,可行急診床邊超聲心動(dòng)圖檢查后再行心包穿刺;(3)心包內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管可以最大限度地抽干心包內(nèi)積液,而且可以避免刺針刺破心臟加重心包填塞,抽液后心包留置導(dǎo)管可以繼續(xù)引流或備用,以方便再次抽液,而不必重復(fù)穿刺;(4)經(jīng)過(guò)心包穿刺抽液,大多能自行閉合而不必開(kāi)胸手術(shù),對(duì)出血量大而不能自行閉合者,應(yīng)及早決定外科手術(shù)。
6小結(jié)
PCI引起急性心包填塞的常見(jiàn)原因: PCI時(shí)粗暴推送導(dǎo)絲,致導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿破冠狀動(dòng)脈,或選用的球囊過(guò)大或壓力過(guò)高,致冠狀動(dòng)脈破裂均可引起心包填塞的發(fā)生,因此要求術(shù)者操作輕柔,靈活選擇合適的球囊導(dǎo)管,減少心包填塞的發(fā)生。同時(shí)護(hù)理人員要對(duì)此并發(fā)癥要有高度的警惕性,豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),敏銳的判斷能力和足夠的護(hù)理能力,術(shù)后密切觀察病情變化,一旦出現(xiàn)進(jìn)行性胸悶胸痛,呼吸困難伴血壓下降,周?chē)h(huán)衰竭,cvp升高等心包填塞癥狀,立即準(zhǔn)備搶救配合醫(yī)生床邊行心包穿刺,抽取心包積液,解除心臟填塞,同時(shí)穿刺后仍需加強(qiáng)病情觀察及心包引流管的護(hù)理,防止其他并發(fā)癥的發(fā)生,使患者轉(zhuǎn)危為安。這就要求護(hù)士不關(guān)有良好的心理素質(zhì)及敏銳的觀察力還要有處理突發(fā)事件的干預(yù)能力,爭(zhēng)取成功救治。
參考文獻(xiàn)
[1]胡大一.冠心病診斷與治療研究進(jìn)展[J].中華心血管病雜志,2003,31(11):806—811.