楊玲珍

【中圖分類號(hào)】473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0240-01

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胎兒監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步，使前置胎盤的期待療法更增添了積極的因素。期待治療和采用放寬剖宮產(chǎn)指征是處理前置胎盤，降低母兒病死率最關(guān)鍵的兩個(gè)要點(diǎn)[1]。

1 期待治療指征

前置胎盤期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下，延長(zhǎng)孕齡，保護(hù)胎兒生存，降低圍生兒病死率。妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時(shí)停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對(duì)胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，甚至死亡。上述這些情況常因胎盤前置程度的不同而異。一般來(lái)說(shuō)期待治療適用于陰道出血不多，胎兒尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盤患者。但對(duì)陰道出血較多的患者要根據(jù)其具體情況，如孕齡、胎盤前置程度、孕婦貧血程度、搶救措施條件等作具體分析后，決定采用期待治療否。據(jù)Cotton報(bào)道，約有70%出血超過(guò)500mL的病例經(jīng)期待療法取得較好的效果。所以，期待療法雖然主要用于陰道出血不多的患者，但對(duì)陰道出血較多者也不排除用期待療法[1]。對(duì)胎兒成熟度的判斷也是期待治療中的關(guān)鍵問(wèn)題之一。在正常妊娠中，隨胎齡增大，胎兒體重成比例增加，胎肺也逐漸成熟。根據(jù)末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期，藉以確定胎齡是臨床最常用的簡(jiǎn)便方法，但對(duì)于那些月經(jīng)周期不準(zhǔn)的患者，確定胎齡必須更加謹(jǐn)慎，根據(jù)早孕反應(yīng)及胎動(dòng)時(shí)間，宮高及腹圍的測(cè)量，B型超聲檢查，綜合分析確定較為正確的胎齡，特別是通過(guò)羊水泡沫試驗(yàn)及卵磷脂、鞘磷脂比值測(cè)定，來(lái)判斷胎兒是否成熟，一旦胎兒成熟，即應(yīng)考慮終止妊娠，可以避免以后母體的出血和胎兒的死亡。因此，現(xiàn)代產(chǎn)科的期待治療應(yīng)避免不必要的拖延，特別是反復(fù)出血的患者。

2 期待治療的措施

2.1 住院觀察 前置胎盤一旦確定診斷，應(yīng)住院觀察，測(cè)血型、備血，絕對(duì)靜臥休息，孕婦常規(guī)采取左側(cè)臥位，以解除右旋的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善胎盤的血液循環(huán)。

2.2 積極糾正貧血 采用期待治療時(shí)對(duì)產(chǎn)前出血的次數(shù)、出血量均可能增多，將會(huì)導(dǎo)致不同程度的貧血，貧血不但會(huì)降低孕婦再次出血的耐受性，增加休克的危險(xiǎn)，而且還會(huì)引起胎兒貧血或胎兒宮內(nèi)死亡。因此，在期待期間不但要注意陰道出血量，并必須積極地糾正貧血，對(duì)于任何有意義的失血，必須立即完全的予以糾正，大量失血時(shí)要保持靜脈輸液通道，應(yīng)盡量做到失血多少補(bǔ)充多少，反復(fù)發(fā)生出血時(shí)應(yīng)反復(fù)輸血，并還需要有備血，以備急需。

3抑制宮縮、減少出血

抑制妊娠晚期子宮的生理性收縮，減少出血，即使孕婦無(wú)腹痛，也可使用宮縮抑制劑。

3.1 硫酸鎂 具有抑制子宮肌層活性作用，血清內(nèi)鎂離子水平達(dá)到2～4mmol/L能降低子宮肌的活性。首次負(fù)荷量4g，以后每小時(shí)1.5～2.0g速度靜脈滴注。應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意硫酸鎂的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。這是一個(gè)非常有效且副作用少的藥物[2]。

3.2 β2腎上腺素能受體興奮劑 ①硫酸舒喘靈，首次劑量4.8mg，半小時(shí)后再服2.4mg，以后每8小時(shí)用藥一次維持，它是一種口服藥物，使用方便；②羥芐羥麻黃堿（安寶），100mg溶于5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，以每分鐘8滴開始，視子宮張力、宮縮、陰道出血量及母親心率的情況，進(jìn)行調(diào)節(jié)，宮縮消失后維持24h左右，至終止靜脈滴注前30min給予口服片劑，首劑24h每2h一片（10mg），以后改為一片，Q8h維持至妊娠達(dá)35周。筆者曾用該藥治療前置胎盤有反復(fù)陰道出血者效果良好，其中有1例第一胎因中央性前置胎盤妊娠24周陰道大出血作剖宮產(chǎn)，結(jié)果胎兒死亡；第2次妊娠又為中央性前置胎盤，在妊娠20周開始反復(fù)陰道出血，有時(shí)量多，用硫酸鎂治療無(wú)效，給用羥芐羥麻黃堿反復(fù)靜脈滴注，期待至孕32+3周陰道一次出血量800mL，即予剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰平安。據(jù)盧海英等報(bào)道[3]，用羥芐羥麻黃堿治療前置胎盤患者24例，并與硫酸鎂治療作對(duì)照，結(jié)果治療組延長(zhǎng)孕齡平均為28.24天，新生兒出生體重平均為2913.68g，明顯優(yōu)于對(duì)照組。母親有心動(dòng)過(guò)速及糖尿病者應(yīng)慎用。前列腺素合成抑制劑如消炎痛、阿斯匹林也可抑制宮縮，但對(duì)胎兒有一定副反應(yīng)應(yīng)慎用；鈣通道拮抗劑如心痛定雖能抑制宮縮，但可導(dǎo)致低血壓，有相應(yīng)減少子宮血供的弊端。

4加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)

密切觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，定時(shí)B型超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩時(shí)，應(yīng)給予必要的宮內(nèi)治療。孕婦需每天作胎動(dòng)計(jì)數(shù)，對(duì)胎兒作定期系統(tǒng)監(jiān)護(hù)如NST、胎兒生物物理評(píng)分、臍血流S/D比值等，特別在陰道出血前后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

5促胎肺成熟

胎肺成熟受多種激素的調(diào)節(jié)，臨床上多用倍他米松和地塞米松于產(chǎn)前應(yīng)用，以防新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征（RDS）；用法：倍他米松每天12mg，肌內(nèi)注射共2天；地塞米松每天5～10mg，也可12h一次，連續(xù)2～3天肌內(nèi)注射或靜脈注射，促胎肺的效果將在第一次用藥后24h發(fā)生，7天后效果下降，所以每周要重復(fù)一次直至胎肺成熟。

6避免局部刺激

包括禁止性交、肛查及陰道檢查，因這些檢查均可導(dǎo)致陰道大量出血，所以凡是與即刻處理決定無(wú)關(guān)的檢查都應(yīng)予以避免，但需用窺陰器檢查除外宮頸原因引起的出血，如需作陰道檢查，一定要在輸血和剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的條件下，在手術(shù)室小心地進(jìn)行檢查。

7預(yù)防感染

反復(fù)陰道出血，胎盤附著處開放的血竇和創(chuàng)面均有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，因而容易發(fā)生感染，所以在臨床上要注意孕婦的脈率和體溫變化，作血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

參考文獻(xiàn)

[1]顧美禮.如何掌握前置胎盤的期待療法.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1990，6（2）：59

[2]潘琢如.早產(chǎn)的診斷和處理原則.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1998，14（3）：119

[3]盧海英.羥芐羥麻黃堿用于前置胎盤的期待治療.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33（4）：204