袁波　黃東莉

【摘要】目的 探討采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療與甲氨蝶呤介入治療切口妊娠的臨床效果。方法 選取筆者醫(yī)院2005年1月至2012年1月收治的采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療的患者15例為A組，筆者進(jìn)修醫(yī)院2009年1月至2012年1月收治的CSP采用子宮動脈栓塞術(shù)的患者15例為B組，兩組患者的資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有可比性（P>0.05），觀察比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組患者在出血量、血HCG降至正常時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、重復(fù)用藥率、出現(xiàn)肝損害方面比較有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 甲氨蝶呤介入治療切口妊娠的療效及安全性均明顯高于甲氨蝶呤配伍米非司酮治療。

【關(guān)鍵詞】切口妊娠；甲氨蝶呤配伍米非司酮 ；子宮動脈栓塞

【中圖分類號】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0272-01

目前剖宮產(chǎn)仍是處理高危妊娠、解決難產(chǎn)和解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)，挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。隨著產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的增高，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及剖宮產(chǎn)術(shù)的不斷完善，社會因素的無指針手術(shù)率亦相應(yīng)增高，使剖宮產(chǎn)率居高不下[1]。由此引發(fā)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率逐年呈上升趨勢，相關(guān)病案報(bào)道越來越多。各家醫(yī)院在選擇治療方案及相應(yīng)治療效果各不相同。因我院未開展CSP的介入治療，故筆者選擇筆者醫(yī)院15例行甲氨蝶呤配伍米非司酮治療的CSP患者與筆者進(jìn)修醫(yī)院的15例行子宮動脈栓塞治療的CSP患者進(jìn)行對比分析如下。

1資料與方法

1.1 1.1一般資料

選擇筆者醫(yī)院2005年1月至2012年1月收治的CSP采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療的患者15例為A組，筆者進(jìn)修醫(yī)院2009年1月至2012年1月收治的CSP采用子宮動脈栓塞術(shù)患者15例為B組。均為一次剖宮產(chǎn)史，年齡28-42歲，停經(jīng)天數(shù)42-68天，孕次2-6次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間0.9年-12.1年，治療前血HCG值1000-7850mIU/mL。排除相關(guān)疾病，無合并癥，相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果均正常。

1.2 1.2方法

A組：甲氨蝶呤按50mg/m2單次肌注給藥，配伍米非司酮100mg/天，共3天，1周后血HCG下降小于25%，根據(jù)情況再次給藥1次，待血HCG下降80-90%，子宮切口處妊娠組織血流明顯減少或消失后B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。

B組：在備血、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)下先行子宮動脈栓塞術(shù)，在右側(cè)股動脈穿刺成功后，用5.0FCobra導(dǎo)管采用Seldingers技術(shù)，于雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，尋找子宮動脈開口，在雙側(cè)子宮動脈內(nèi)推注甲氨蝶呤各25mg，再用明膠海綿顆粒栓塞，直至子宮動脈呈殘干樣改變，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫15分鐘，加壓包扎，制動6小時(shí)，于24-48小時(shí)內(nèi)在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。

兩組均在備血、建立靜脈通道、做好子宮切除手術(shù)準(zhǔn)備條件下行清宮術(shù)。術(shù)中若出血大于200ml行相應(yīng)止血處理，若相應(yīng)止血治療無效，出血量大于1500ml，即行剖腹子宮切除術(shù)或子宮切口病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后觀察血HCG，出血情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

文中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

目前關(guān)于CSP尚無規(guī)范化治療方案[2]。本研究病例中均選用了甲氨蝶呤，有研究表明滋養(yǎng)細(xì)胞對甲氨蝶呤高度敏感[3]，是治療異位妊娠的首選藥物。甲氨蝶呤是一種有效的葉酸拮抗劑，于應(yīng)用24h可抑制二氫葉酸還原酶使四氫葉酸不能合成，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死。

本研究中A組病例應(yīng)用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療CSP，米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑，能使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，胚胎變性壞死，血液循環(huán)阻斷，用藥后殘留的絨毛壞死機(jī)化逐漸吸收。但此治療方法在等待至清宮條件的時(shí)間較長且無規(guī)律，在治療過程中隨著HCG下降，妊娠組織隨時(shí)剝脫有大出血風(fēng)險(xiǎn)，且重復(fù)用藥可加重肝腎功能損害，有時(shí)即使在HCG很低的情況下清宮仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。

CSP的治療方法應(yīng)首先微創(chuàng)保守[4]。近年來子宮動脈栓塞作為新興學(xué)科，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展很快，在治療CSP中作為一種微創(chuàng)治療被廣泛應(yīng)用。子宮動脈栓塞是通過在子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤，栓塞后甲氨蝶呤殺胚作用的藥物效果在24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后作用較完全，故能有效提高病變部位藥物濃度，最大限度地發(fā)揮甲氨蝶呤的治療作用，同時(shí)可減少肝腎功損害，并應(yīng)用栓塞劑阻斷子宮血供，栓塞后1周左右胚胎缺血壞死，為贏取清宮機(jī)會減少了出血，不失為治療該病的有效辦法[5]。而明膠海綿顆粒在14-21天開始吸收，栓塞的血管復(fù)通，故選擇栓塞后24-72h行清宮術(shù)安全性好，療效滿意。B組15例使用此方法均獲得成功，無1例出血量大于200ml，無1例行開腹手術(shù)，無1例發(fā)生肝損害及重復(fù)用藥。

CSP是一種罕見特殊類型的異位妊娠，近年來此病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其發(fā)生率為1：1800-1：2226[6]，且病情兇險(xiǎn)，危害嚴(yán)重，此病可由經(jīng)陰道或腹部多普勒彩超得到早期診斷[7]，在終止妊娠的治療過程中，由于孕囊附著處子宮肌層薄弱，收縮乏力，常發(fā)生出血過多。A組15例病例中有4例因用藥后在HCG下降過程中，妊娠組織因壞死剝脫發(fā)生大出血。而B組因子宮動脈血流阻塞，妊娠組織血供減少或消失，及時(shí)清宮無一例發(fā)生出血過多。故選擇合適的治療方法在減少患者損失，保留生育能力，保證生命安全有重要意義。

綜上所述，子宮動脈栓塞在治療子宮切口妊娠具有微創(chuàng)，恢復(fù)快，出血少，并發(fā)癥少，最大限度的保留患者子宮的完整性，保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，尤其在血HCG值較高的患者療效確切，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[3]林俊.異位妊娠.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002，106，123，99.

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[7]孫媛媛，趙冬梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療[J].中國外科微創(chuàng)雜志，2011，11（8）：673-675.