樸仁善　張明雪

【摘要】“陽微”包括心陽不足和胸陽不振，應(yīng)從“寒”論治；“陰弦”主要指痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，治療要辨其寒熱屬性。嗜食肥甘厚味，脾胃虛弱及長期工作緊張，肝郁不疏之中壯年患者日益多見。故可循“治痰以脾為重，祛火以肝為先”之論，以疏肝理脾為治療胸痹的切入點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】《傷寒論》；寒熱辨證；胸痹心痛

【中圖分類號(hào)】R26 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0279-01

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81273698）、遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)（專）科能力建設(shè)項(xiàng)目（2012-lnzyxzk-01）、沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（F12-155-9-00）、遼寧省特聘教授和遼寧中醫(yī)藥大學(xué)青藍(lán)學(xué)者工程基金資助。

一部《傷寒》大論，祖述仲景之意，創(chuàng)中醫(yī)辨證論治之體系[1]。治病求本，本于陰陽，故應(yīng)謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之[2]。然燮理陰陽，總不離寒熱之辨，故《傷寒論》寒熱辨證思想可謂臨證辨治之宗法。仲景法度嚴(yán)謹(jǐn)之辨證思想及遣方特點(diǎn)，在指導(dǎo)胸痹病的治療及臨床應(yīng)用中，均體現(xiàn)得淋漓盡致。

1《傷寒論》寒熱辨證思想在胸痹治則中的體現(xiàn)

仲景將胸痹心痛之病機(jī)概括為“陽微陰弦”，心陽不足是其主要病理基礎(chǔ)，痰濁、血瘀是重要內(nèi)在因素[3]。

胸痹心痛之“陽微”包括“陽虛”與“陽痹”之意，即心陽不足之虛寒證及寒邪郁滯，胸陽不展之實(shí)寒證，二者均可從“寒”論治。誠如《素問·調(diào)經(jīng)論》[4]曰：“陽虛則外寒，陰盛則內(nèi)寒，陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外?！?/p>

痰濁、血瘀之“陰弦”與“陽微”不同，不可蓋從“寒”論治，要結(jié)合患者的體質(zhì)條件，辨臟腑病位及其寒熱屬性，施以個(gè)體化治療。飲食不節(jié)，或思慮勞倦，脾胃受傷，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰者；腎陽不足，開闔不利，水濕上泛，聚而為痰者，其痰邪屬性多偏寒，故從“寒”論治。情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，煎熬津液為痰者；腎陰虧耗，虛火內(nèi)熾，灼津?yàn)樘嫡撸涮敌皩傩远嗥珶?，故從“熱”論治。瘀血亦?dāng)辨寒熱屬性，如血虛、寒凝致瘀者，多從“寒”論治，火熱之邪，灼傷血液致瘀者，應(yīng)從“熱”論治。另有痰瘀互結(jié)者，要結(jié)合患者體質(zhì)及其發(fā)病特點(diǎn)，辨別寒熱偏重，施以論治，必要時(shí)應(yīng)用寒熱同治之法。

2 《傷寒論》 寒熱經(jīng)方在胸痹治療中的具體應(yīng)用

2.1 桂枝甘草龍骨牡蠣湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減——蘊(yùn)涵從“寒”論治思想

《傷寒論》[5]第118條云：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！?；第301條云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?/p>

上兩條分別論述了心陽受損，神氣不斂之證與少陰陽虛，兼夾表候之證。臨床上，合用此二方加減治療心腎陽虛型冠心病并緩慢型心律失常患者，療效顯著。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯[2]由桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣組成。桂枝、炙甘草辛甘合化，溫扶陽氣，壯益心陽；龍骨、牡蠣，質(zhì)重沉降，鎮(zhèn)潛安神。四藥相配，共奏溫復(fù)心陽、寧心除煩佳效。麻黃細(xì)辛附子湯[2]由麻黃、細(xì)辛、炮附子配伍而成。炮附子溫陽固本，暖煦少陰；麻黃祛邪解表，宣散外寒；細(xì)辛辛香走竄，溫?zé)嵝哿?，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒，助麻黃解表，又可鼓動(dòng)腎中真陽之氣，協(xié)附子溫里。三藥合用，溫陽為主，輔以解表，溫益表散兼施，使在里陽氣復(fù)得維護(hù)，風(fēng)寒之邪得以外解，共奏扶正祛邪、助陽解表之功。

然在臨證施方時(shí)，君使側(cè)重要略有調(diào)整。例如：仲景在《傷寒論》麻黃細(xì)辛附子湯證中，麻黃用量不少，旨在宣散表邪。在胸痹的治療中，若仍以麻黃為主，使其發(fā)汗解表之功顯，會(huì)更傷心腎陽氣，耗散陰津，故應(yīng)酌減麻黃用量。麻黃味辛、微苦，性溫 ，可佐桂枝振奮心陽，因此又不可去之?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，麻黃堿[6]作為一種腎上腺受體激動(dòng)藥，可使心率加快，可用于緩慢型心律失常的治療。另，承“細(xì)辛不過錢，過錢命相連”之古訓(xùn)，在用藥劑量上亦應(yīng)予足夠重視，細(xì)辛之常用量為5克，不宜超過7克。誠如《本草經(jīng)疏》[7]云：“細(xì)辛不可過五分，以其氣味俱厚而性過烈耳。”現(xiàn)代研究表明，細(xì)辛[8]能增強(qiáng)竇房結(jié)自律性，加速傳導(dǎo)，使心率加快，故以安全劑量投用于竇性心動(dòng)過緩者，會(huì)取得滿意療效。

總之，在臨證中使用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減，治療心腎陽虛型胸痹心痛伴心悸、怔忡者療效較好。即由此復(fù)方加減，可用于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠脈造影檢查示右冠狹窄或堵塞所致竇房結(jié)供血不足的冠心病并緩慢型心律失?；颊?。

2.2小陷胸湯加減——蘊(yùn)涵從“熱”論治思想

《傷寒論》[5]第138條云：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！痹恼撝瘟颂禑峄ソY(jié)，停滯心下之證，由此方加減治療氣虛痰阻型、痰濁阻絡(luò)型、痰熱痹阻型、痰瘀互結(jié)型等多種類型之胸痹心痛，療效亦顯。

小陷胸湯[2]由黃連、半夏、瓜蔞實(shí)組成。黃連苦寒，清泄心下積熱；半夏辛散，廓除心下痰濁；瓜蔞實(shí)甘寒滑利，蕩熱滌痰，既助黃連清熱，復(fù)協(xié)半夏化痰。三藥合用，相得益彰，使痰熱各自分清，結(jié)滯得以開散，成為清熱滌痰開結(jié)之良方。

隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏日益加快，有越來越多的冠心病患者是因飲食不節(jié)、情志失調(diào)所致，這亦是冠心病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)的重要因素。暴飲暴食、過食肥甘厚味等不良飲食習(xí)慣助成了很多脾虛痰濕體質(zhì)的患者。加之工作生活壓力繁重，長期處于緊張狀態(tài)，不宜于情志調(diào)暢，出現(xiàn)肝郁氣滯，氣郁化火等病變，甚至形成肝脾不調(diào)之證。因此，在治療上，可從“痰”、“火”論治，宗仲景清化開結(jié)之法，遣小陷胸湯加減之方。

如年老體虛，氣陰兩虛型患者，脾氣多虛，痰濁自生，陰虛陽亢，虛火內(nèi)生，故適于從“痰”、“火”論治，可予生脈散合小陷胸湯化裁治療。值得注意的是，對(duì)陰火（陰虛火旺）甚者，應(yīng)予川黃連減量，或改用胡黃連、地骨皮等清退虛熱之藥，以防川連苦燥傷津，虛火更甚之變。又如痰瘀互結(jié)型患者，即使其痰濕之邪因脾腎陽虛所致，但邪郁日久，多從陽化熱，寒痰易為痰火；再者，“久病入絡(luò)”，津血同源，痰瘀相關(guān)，此類患者在疾病后期，多表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)型，可予小陷胸湯合血府逐瘀湯加減治療。臨證中，以活血化瘀之藥配伍利水養(yǎng)血之坤草、澤蘭等味，旨在予痰、瘀、火、熱之邪出路，且養(yǎng)血而不傷陰亦能提高臨床療效。

總之，在臨證中使用小陷胸湯化裁治療痰熱相關(guān)之各型胸痹心痛，視患者體質(zhì)及病機(jī)特點(diǎn)，施以不同方藥，療效均佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高脂血癥是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，中醫(yī)之痰濁與高脂血癥有十分密切的關(guān)系[9]，因此，重用半夏、瓜蔞等祛痰化濁之品治療冠心病，療效肯定。

3《傷寒論》寒熱辨證思想在胸痹治療中的理論延伸——“治痰以脾為重，祛火以肝為先”

近年來，越來越多的胸痹患者因多食肥甘厚味，脾胃虛弱及長期工作緊張，肝郁不舒所致。因此，在臨證中應(yīng)重視對(duì)“痰”、“火”的治療及脾系、肝系生理功能的調(diào)節(jié)。

3.1“治痰以脾為重”——從“寒”論治理論之延伸

古人認(rèn)為脾為生痰之源，故有“治痰不治脾，非其治也”之說?！端貑枴ぬ庩柮鞑∑穂4]曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利”，指出脾土虛弱，不能布散精微至周身，氣漸衰減，脈道不利。另可釋為，脾氣衰弱，不能制濕，濕聚成痰，阻遏脈道，脈道不利。

隨著物質(zhì)生活的豐裕，不少現(xiàn)代人養(yǎng)成了不良飲食生活習(xí)慣，如暴飲暴食，過食肥甘厚味，酗酒嗜煙，勞逸失度等。長期以來，導(dǎo)致脾胃之氣耗散，食積濕濁停滯中焦，痰濁滋生，積于脈中，上犯心胸，痹阻胸陽，致胸痹心痛。誠如《素問·經(jīng)脈別論》[4]云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”亦即此意。

伍用茯苓、白術(shù)以健脾益氣、祛痰利濕，療效顯著。茯苓[10]，味甘而淡，淡能滲濕利水消腫，消痰化飲，甘則能補(bǔ)，健脾寧心，雖藥性平和，但既可祛邪，又可扶正。白術(shù)[10]，甘苦性溫，為健脾益氣的要藥，又有燥濕消除痰飲之力。茯苓與白術(shù)均有健脾除濕利水化痰的作用，白術(shù)健脾益氣的功能強(qiáng)，茯苓利水滲濕的作用顯，二者合用，相須為伍，相互促進(jìn)，增強(qiáng)其健脾利水消腫、消痰化飲的作用。痰濁痹阻心脈型冠心病患者及冠心病合并心功能不全，雙下肢浮腫者，可適當(dāng)增加藥量使用。

3.2“袪火以肝為先”——從“熱”論治理論之延伸

現(xiàn)代人工作生活壓力普遍較大，長期處于緊張狀態(tài)，不利于肝之疏泄功能。情志不遂，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，氣血不通，致胸痹心痛。甚者，氣郁化火，灼津?yàn)樘担蒲獮轲?，痰瘀互結(jié)，從陽化火，擾及心脈，亦可致胸痹心痛。仲景曾云“見肝之病當(dāng)先實(shí)脾”，故肝火旺盛者，即使未見脾虛之病，亦應(yīng)予調(diào)治，以防木旺乘脾之變。

脾虛痰生，肝郁化火，痰瘀火結(jié)，是當(dāng)前多數(shù)中壯年患者發(fā)病之關(guān)鍵，故治療上重視調(diào)脾的同時(shí)，宜兼用牡丹皮、赤芍、川芎等藥，以清熱瀉火涼血、行氣疏肝解郁、活血散瘀止痛。

《本草備要》[11]載：“牡丹皮，辛、苦，微寒。入手足少陰心腎、厥陰心包肝。瀉血中伏火，色丹故入血分。和血涼血而生血，血熱則枯，涼則生。破積血，積瘀不去則新血不生。通經(jīng)脈?！爆F(xiàn)代藥理研究亦已證實(shí)，牡丹皮[12]具有抗動(dòng)脈硬化、降血壓、降血糖、保肝等作用，有益于冠心病的治療。

赤芍[7]，苦、辛，微寒。歸肝經(jīng)。有清熱涼血，活血化瘀，清瀉肝火之用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[7]載該藥具有“除血痹，止痛”之用；《本草匯言》[7]云赤芍具有“瀉肝火，消積血”之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，赤芍[7]能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量，并有抑制血小板聚集、抗血栓形成、降低血壓、改善微循環(huán)等作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議冠心病患者，長期口服小劑量拜阿司匹林以抗血小板聚集，亦即此理。

川芎[10]，辛溫而燥，善活血行氣，祛風(fēng)止痛。《本草備要》[11]云：“芎，助清陽而開諸郁，丹溪曰：氣升則郁自降，為通陰陽血?dú)庵?。”汪昂[11]認(rèn)為：“氣郁邪入血中，為陰滯于陽；血郁邪入氣中，為陽滯于陰，致生惡毒，然百病皆由此起也?！惫手匾暲須饣钛ㄔ跉鉁鲂凸谛牟≈委熤械膽?yīng)用，宜常用牡丹皮、赤芍、川芎等藥，使氣血順暢、心脈通利。

4結(jié)語

運(yùn)用《傷寒論》寒熱辨證思想治療冠心病，有寒熱的主次，有寒熱的統(tǒng)一，有利于辨證施治方法的系統(tǒng)化、規(guī)范化，也促進(jìn)臨床治療冠心病的全面發(fā)展。結(jié)合現(xiàn)代人之體質(zhì)特點(diǎn)及發(fā)病特點(diǎn)，可循“治痰以脾為重，祛火以肝為先”之論，即從“寒”論治脾虛痰盛之證，從“熱”論治肝郁化火之候，療效肯定，在臨證中可廣泛應(yīng)用。

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