張學(xué)明

【摘要】目的：介紹氨氯地平對(duì)高血壓疾病的降壓及靶器官保護(hù)作用的研究進(jìn)展。方法：綜述文獻(xiàn)，分析氨氯地平的降壓療效和對(duì)血管、心臟、腎臟及代謝的保護(hù)作用。結(jié)果與結(jié)論：氨氯地平作為一種長(zhǎng)效二氫吡啶類，具有強(qiáng)效、長(zhǎng)效、平穩(wěn)的降壓作用，并且有助于抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善動(dòng)脈彈性、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、治療心絞痛、改善胰島素抵抗、保護(hù)腎臟功能等作用。

【關(guān)鍵詞】氨氯地平；高血壓；左心室肥厚；胰島素抵抗；腎臟功能

【中圖分類號(hào)】R969 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0340-01

高血壓是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，是冠心病、腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭等心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。積極有效的控制血壓可以明顯降低心、腦、腎等靶器官的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通常，藥物治療是控制高血壓的首選。近年來(lái)較多抗高血壓藥已廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括利尿藥、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和α受體阻滯劑等6類藥物。無(wú)論選用何種藥物，其治療目的均是將血壓控制在理想范圍，預(yù)防或減輕靶器官損害。高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)，降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體情況，參考以下幾點(diǎn)做決定：（1）治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素；（2）治療對(duì)象是否已有靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現(xiàn)；（3）治療對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾?。唬?）與治療合并疾病所使用的藥物之間有無(wú)可能發(fā)生相互作用；（5）選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率和病死率的證據(jù)及其力度；（6）所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力。氨氯地平是現(xiàn)今臨床應(yīng)用最廣泛的鈣拮抗劑，本文謹(jǐn)就氨氯地平對(duì)高血壓疾病的降壓療效和靶器官的保護(hù)作用做一綜述。

1降壓療效

氨氯地平是第三代二氫吡啶類鈣拮抗劑，具有與受體位點(diǎn)緩慢結(jié)合，緩慢解離的內(nèi)在特點(diǎn)，且半衰期長(zhǎng)，口服吸收好，無(wú)明顯首過(guò)效應(yīng)。這種獨(dú)特的藥動(dòng)學(xué)特征，從而和緩的產(chǎn)生血管舒張效應(yīng)來(lái)起到降低血壓的作用，可顯著降低血壓的波動(dòng)性，具有生物利用度高，有效血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。劉宏[1]通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)氨氯地平的降壓療效，高血壓患者120例總療程為8周。于治療前治療后8周做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果：兩組治療前后24h ABPM的結(jié)果，降壓幅度大，降壓作用強(qiáng)。收縮壓降壓谷峰比70%，舒張壓降壓谷峰比80%，均大于2/3，表明氨氯地平具有更高的血壓控制達(dá)標(biāo)率和較好的平穩(wěn)降壓作用。這種強(qiáng)效、長(zhǎng)效又平穩(wěn)控制血壓的特點(diǎn)優(yōu)于其他短效二氫吡啶類鈣拮抗劑的緩釋或控釋制劑。

2靶器官保護(hù)

2.1抗動(dòng)脈粥樣硬化

高血壓的危害主要在于加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程而過(guò)早的發(fā)生心血管事件。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加作為預(yù)測(cè)心血管發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到重視。曹佳寧[2]等觀察氨氯地平與安慰劑吲達(dá)帕胺對(duì)照，在治療前后用彩色超聲儀測(cè)量CIMT。結(jié)果顯示：治療12周后氨氯地平組CIMT顯著低于吲達(dá)帕胺組。在PREVENT研究中，采用二維超聲技術(shù)觀察氨氯地平與安慰劑治療冠心病患者的IMT變化。發(fā)現(xiàn)氨氯地平組頸動(dòng)脈IMT平均減少0.013mm，安慰劑組平均增加0.033mm，兩組有非常顯著差異。

孫尚文等[3]應(yīng)用高分辨超聲技術(shù)檢測(cè)A組（氨氯地平+復(fù)方阿米洛利，n=207）B組（氨氯地平+替米沙坦，n=211）患者在治療12和24月后血壓CIMT、血管內(nèi)徑、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、血流參數(shù)及Crouse積分。結(jié)果顯示，氨氯地平聯(lián)合替米沙坦可以較早的的改善血管內(nèi)膜，國(guó)外單用ARB治療12月研究發(fā)現(xiàn)并不能逆轉(zhuǎn)高血壓患者頸動(dòng)脈IMT，12及24月隨訪時(shí)兩組藥物組合都能明顯降低斑塊積分。

國(guó)外研究顯示氨氯地平是唯一采用血管腔內(nèi)超聲技術(shù)（IVUS）顯示能有效阻遏和消退冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的降壓藥物。平滑肌細(xì)胞增生是致使IMT增厚的關(guān)鍵因素，氨氯地平良好的降壓作用，改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能，同時(shí)抑制血管平滑肌細(xì)胞增生與游走，可能是氨氯地平有效阻遏動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展的機(jī)制。

2.2改善動(dòng)脈彈性

陳卿等[4]觀察76例高血壓病患者，服用氨氯地平治療36月C2（3.80±2.09）ml/Pa較治療前C2（2.60±0.77）ml/Pa顯著增加。提示氨氯地平能恢復(fù)受損的動(dòng)脈血管彈性，改善血管功能。

2.3逆轉(zhuǎn)左心室肥厚

左心室肥厚是高血壓靶器官損害的重要表現(xiàn)之一，是高血壓患者心血管病發(fā)病率和病死率的一個(gè)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，它獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素，LVH的逆轉(zhuǎn)與患者的預(yù)后有關(guān)。謝祖宏等[5]觀察45例高血壓合并左心室肥厚的患者口服氨氯地平24周，通過(guò)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀進(jìn)行心臟超聲檢查。結(jié)果顯示，治療前后左室舒張期室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質(zhì)量指數(shù)均有顯著性差異。其機(jī)制可能為（1）.能有效降低血壓，尤其是收縮壓和脈壓，從而減輕左室后負(fù)荷，減輕或逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞肥大；（2）.降低交感神經(jīng)張力，且不激活交感神經(jīng)，這可能與中樞作用有關(guān)；（3）.氨氯地平能延長(zhǎng)NO半衰期，達(dá)到抗氧化作用。因此它能改善動(dòng)脈高壓患者血管內(nèi)皮功能；（4）.阻斷心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，阻斷蛋白激酶使轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化，從而逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。

2.4改善胰島素抵抗

胰島素抵抗存在于絕大多數(shù)高血壓病人，是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此降壓治療對(duì)改善胰島素抵抗非常重要。魯永菊等[6]觀察51例原發(fā)性高血壓合并糖耐量異?；颊叻謨山M，單獨(dú)服用卡托普利和卡托普利+左旋氨氯地平平行治療12周，加用氨氯地平組空腹血糖和血中胰島素、餐后血糖和血中胰島素、抵抗指數(shù)顯著降低，胰島素敏感指數(shù)顯著升高。氨氯地平可通過(guò)抑制血管平滑肌增生，改善內(nèi)皮功能，從而改善IR，還可以通過(guò)抑制鈣內(nèi)流，擴(kuò)張骨骼肌內(nèi)血管，增加外周葡萄糖的利用，增加胰島素敏感性。

2.5治療心絞痛

徐鵬等[7]對(duì)三篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，總體顯示：氨氯地平組用于治療變異型心絞痛時(shí)，有比地爾硫卓組和貝尼地平組效果更佳的傾向，臨床有效率優(yōu)于消心痛，用于變異型心絞痛的治療時(shí)，可降低患者的心血管事件。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)鈣離子代替氫離子更多的進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈壁肌纖維中的三磷酸腺苷酶激活從而引起痙攣。CCB能抑制Ca+內(nèi)流，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，對(duì)有冠狀動(dòng)脈痙攣參與的心絞痛治療作用明顯，而氨氯地平作為第三代長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB的代表，不僅作用于L型Ca+通道，還可以阻斷N型Ca+通道，因此用于治療變異型心絞痛時(shí)，能有效降低心源性死亡、心肌梗死、中風(fēng)致死、腦梗死等心血管事件的發(fā)生。

2.6保護(hù)腎臟功能

高血壓可引起腎小球毛細(xì)血管高壓力及高濾過(guò)而促進(jìn)腎小球硬化，是損害腎臟的重要因素之一。因此，一項(xiàng)好的治療高血壓策略應(yīng)該既能穩(wěn)定降壓，又能為腎臟提供保護(hù)作用，預(yù)防、延緩因高血壓而受損的腎功能進(jìn)一步惡化。臨床研究表明，氨氯地平在降壓同時(shí)有腎臟保護(hù)作用，且與ACEI類藥物作用強(qiáng)度相同。在尿β2微球蛋白、24h尿微量白蛋白、24h尿白蛋白、24h尿蛋白等腎功能療效指標(biāo)上，氨氯地平單藥治療與ACEI/ARB單藥治療作用強(qiáng)度無(wú)顯著差異。關(guān)理[8]研究發(fā)現(xiàn)，替米沙坦和苯磺酸氨氯地平聯(lián)合用藥可以更好改善腎功能。其作用機(jī)制可能為（1）.減少腎血管阻力，持久擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，增加腎血流量；（2）.對(duì)腎功能有損害者，能增加腎小球慮過(guò)率；對(duì)進(jìn)展性腎病患者，能延緩腎小球慮過(guò)率的下降速度（3）.抑制腎小管細(xì)胞的高代謝，在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓未下降得情況下，氨氯地平仍能延緩、預(yù)防腎小球肥大、硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，通過(guò)降低殘余腎單位的代謝需求來(lái)減少腎衰的進(jìn)展速度。

3結(jié)語(yǔ)

氨氯地平作為一種長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB，與其他CCB相比，降壓作用強(qiáng)效、長(zhǎng)效、平穩(wěn)。同時(shí)有助于抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善動(dòng)脈彈性、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、治療心絞痛、改善胰島素抵抗、保護(hù)腎臟功能等作用。但氨氯地平最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是外周水腫，1%～15%的水腫患者因此影響高血壓治療。國(guó)外研究報(bào)道，80%的高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的抗高血壓藥物方能使血壓達(dá)標(biāo)，且更顯著降低高?；颊叩男难苁录退劳雎?，延緩高血壓對(duì)靶器官損害的進(jìn)展。因此，在今后的工作中，應(yīng)大力提倡采用氨氯地平聯(lián)合其他降壓藥或制成固定復(fù)方制劑的方式，作為高血壓患者理想的起始降壓選擇。

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