缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是一種常見(jiàn)的心律失常，可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。AF患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國(guó)家總體人群中AF患病率為1%～2%，在80歲以上人群中高達(dá)5%～15%。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，普通人群AF總患病率為0．65%，80歲以上人群為7．5%，以此估算我國(guó)AF患者至少超過(guò)400萬(wàn)。

AF是缺血性卒巾最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AF者的5倍。而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。AF患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也明顯高于無(wú)AF者。AF所致卒中的預(yù)防性抗栓治療以抗凝為主，明顯不同于非心源性者的抗血小板治療。

目前，一方面我國(guó)對(duì)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transientis chemic attack，TIA）患者合并AF存在診斷率偏低現(xiàn)象，尤其是對(duì)陣發(fā)性AF。另一方面，近年有關(guān)AF抗凝治療的研究進(jìn)展迅速，尤其是新型口服抗凝劑（new oral anticoagulants，NOACs）預(yù)防AF患者卒中和系統(tǒng)性栓塞取得了突破性進(jìn)展，相關(guān)的指南和專家共識(shí)也已發(fā)布。

為此，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)，組織國(guó)內(nèi)部分腦血管病專家制定本共識(shí)，著重討論缺血性卒中／TIA患者合并AF的篩查和二級(jí)預(yù)防策略，而對(duì)該類患者急性期治療則請(qǐng)參照《巾國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010版）》和《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)（2012版）》。

我國(guó)缺血性卒中合并AF的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀

專家共識(shí)意見(jiàn)一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中/TIA患者的AF篩查，以對(duì)患者采取規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查

專家共識(shí)意見(jiàn)二：對(duì)所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì)AF的病史詢問(wèn)、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），并盡可能開(kāi)展至少24 h的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

專家共識(shí)意見(jiàn)三：對(duì)不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒巾而未發(fā)現(xiàn)心源性卒中證據(jù)者，推薦24 h Holter心電監(jiān)測(cè)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

專家共識(shí)意見(jiàn)四：對(duì)STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），或LADS評(píng)分≥4分（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電監(jiān)測(cè)手段，包括24 h Holter心電監(jiān)測(cè)、延長(zhǎng)的Holter心電監(jiān)測(cè)或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。

缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療

專家共識(shí)意見(jiàn)五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。NOACs的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。

專家共識(shí)意見(jiàn)六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2．0～3．0（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

專家共識(shí)意見(jiàn)七：對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無(wú)條件使用者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

專家共識(shí)意見(jiàn)八：推薦對(duì)所有需抗栓治療的患者使用HAS-BLED評(píng)分等工具評(píng)估出血危險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。HAS-BLED評(píng)分大于3分者仍可因抗栓治療而獲益，但應(yīng)積極控制出血的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并與患者做好溝通。

來(lái)源：中華內(nèi)科雜志 2014-10-11