冉 毅，程 強(qiáng)，熊海兵

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401320）

腦外傷尤其是重型腦外傷，是神經(jīng)外科臨床的急重癥，病情復(fù)雜多變，治療難度大，預(yù)后差。凝血功能紊亂是腦外傷后的重要并發(fā)癥之一，發(fā)病率為3%～64%，是導(dǎo)致繼發(fā)性出血的重要原因，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。研究表明，腦外傷早期創(chuàng)傷后受損腦組織異常釋放凝血物質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)是腦外傷后凝血功能紊亂的主要原因[2]。腦外傷后超早期常處于高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，逐漸發(fā)展為局部，甚至全身彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）[2]。冷沉淀里含有濃縮的凝血因子及纖維蛋白，對(duì)腦外傷后凝血功能障礙有預(yù)防作用。本研究選取了64例腦外傷伴急性期凝血功能障礙患者，統(tǒng)計(jì)并分析各項(xiàng)凝血指標(biāo)及創(chuàng)傷后進(jìn)展性腦出血的發(fā)生率及預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年1月至11月經(jīng)CT證實(shí)有腦挫裂傷并伴有凝血功能障礙的腦外傷患者64例，排除其他部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者及原發(fā)性凝血功能障礙患者。其中男36例，女28例；60～80歲 24例，40～60歲 29例，小于 40歲 11例；車(chē)禍傷 39例，跌倒傷17例，其他傷8例。將64例患者于入院時(shí)隨機(jī)分為治療組34例和對(duì)照組30例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者根據(jù)腦外傷診療標(biāo)準(zhǔn)隨訪(fǎng)頭顱CT，有手術(shù)指征患者行手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)指征患者予止血、脫水、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇及對(duì)癥治療。對(duì)照組患者給予以上治療措施，治療組患者在此基礎(chǔ)上加用冷沉淀止血，每次輸4 U，每6～8 h輸1次，根據(jù)病情輸冷沉淀1～3次。于最后一次輸冷沉淀后24 h復(fù)查凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D－二聚體。定義入院后復(fù)查的頭顱CT較入院時(shí)頭顱CT腦出血增加為進(jìn)展性腦出血。預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)際格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）為準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)兩組患者進(jìn)展性腦出血的發(fā)病率及預(yù)后。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者中，共有15例（23．44%）患者出現(xiàn)進(jìn)展性腦出血，治療組 6例（17．65%），對(duì)照組 9例（30．00%），兩組發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．851，P ＝0．028 ＜ 0．05）。治療組患者輸冷沉淀后凝血指標(biāo)檢查結(jié)果有明顯改善，見(jiàn)表1。治療組的預(yù)后比對(duì)照組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表1 治療組患者使用冷沉淀前后凝血指標(biāo)比較（，n＝34）

表1 治療組患者使用冷沉淀前后凝血指標(biāo)比較（，n＝34）

指標(biāo)APTT （s）PT（s）TT（s）D － 二聚體（mg／L）使用前43．09 ± 4．57 16．73 ± 2．48 19．14 ± 1．33 2．92 ± 1．04使用后42．18 ± 3．74 15．65 ± 1．79 17．19 ± 2．15 2．85 ± 1．09 t值2．83 4．04 9．11 0．19 P值0．01 0．00 0．00 0．85

表2 兩組患者預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

腦外傷的發(fā)病率居外傷發(fā)病率的第2位，但死、殘率則居首位[3]。腦外傷后顱內(nèi)出血是最主要的繼發(fā)性腦損傷。凝血功能障礙在腦外傷后繼發(fā)腦損傷中起重要作用。創(chuàng)傷后腦組織會(huì)釋放大量的組織因子（凝血激酶），啟動(dòng)凝血機(jī)制，形成血液高凝狀態(tài)，從而形成繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。異常的高凝狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致局部微血栓的形成，加重腦損傷。凝血和纖溶的病程過(guò)程中會(huì)過(guò)度消耗凝血物質(zhì)，在受傷組織局部甚至全身形成彌漫性血管內(nèi)凝血，造成凝血功能障礙，加重腦外傷后繼發(fā)性腦出血。存在凝血功能障礙患者的預(yù)后更差。凝血指標(biāo)可用于評(píng)估患者的預(yù)后，而D－二聚體水平與患者死亡率呈正相關(guān)[4]。

止血藥可阻斷以上病理過(guò)程，是腦外傷的主要治療藥物之一，臨床最常用的凝血酶和抗纖溶藥兩種止血藥物酶。曾有學(xué)者建議，對(duì)于重型腦外傷患者，早期應(yīng)用抗纖溶藥物應(yīng)慎重[5]。Williams－Johnson等[6]眾多學(xué)者組織了一項(xiàng)由274家醫(yī)院參與、涉及20 211例外傷患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸能減少外傷性腦損傷伴出血患者的死亡率。氨甲環(huán)酸有抗纖溶作用，能減少凝血－纖溶對(duì)凝血因子的消耗，有確切的止血作用[7]。冷沉淀作為一種特殊的止血藥，也被廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷和特殊手術(shù)的患者[8－9]。冷沉淀含有濃縮的纖維連結(jié)蛋白(Fn)、纖維蛋白原及多種凝血因子（因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅱ，V，X等）。冷沉淀能補(bǔ)充腦外傷后凝血－纖溶過(guò)程造成的凝血因子消耗，對(duì)于凝血功能障礙，尤其凝血因子過(guò)度消耗的患者，能發(fā)揮氨甲環(huán)酸不能替代的作用。而且，冷沉淀能增加纖維蛋白黏附，增強(qiáng)凝血效果。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于伴凝血功能障礙的腦外傷患者，加用冷沉淀止血后進(jìn)展性腦出血的發(fā)生率更小。

凝血指標(biāo)中APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，TT是反映內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)共同途徑的指標(biāo)，主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。D－二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性纖溶過(guò)程標(biāo)志物。D－二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，是臨床最常用的纖溶系統(tǒng)激活的分子標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，在輸冷沉淀后，患者 APTT，PT，TT都明顯下降，效果顯著；而D－二聚體水平的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明冷沉淀對(duì)抗纖溶的作用不明確?？梢酝茢?，冷沉淀只能起輔助止血的作用，不能代替氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物。

凝血指標(biāo)是評(píng)價(jià)預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。對(duì)于有凝血功能障礙的患者，應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，積極復(fù)查頭顱CT，同時(shí)對(duì)凝血異?；颊邞?yīng)早期干預(yù)。有人提出，腦外傷后早期應(yīng)用抗凝藥物可能會(huì)緩解早期的高凝狀態(tài)，但可能會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于早期抗凝的療效及方法，尚未見(jiàn)確切的研究報(bào)道。

綜上所述，冷沉淀可有效補(bǔ)充腦外傷后凝血－纖溶造成的凝血因子消耗，改善凝血功能障礙，能發(fā)揮輔助止血的效果，減少進(jìn)展性腦出血的發(fā)生，最終改善預(yù)后。

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