(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200)

現(xiàn)階段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式嚴(yán)重影響和制約著我國醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)的推進(jìn)和藥品零差率政策的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診藥房社會化發(fā)展趨勢的討論日益激烈。我院從2006年開始探索門診藥房社會化管理，并于同年8月開辦了1家超過300 m2的社會化平價藥房，其處方藥價比醫(yī)院門診藥房平均下降了35%，其他藥品價格與市場接軌，藥品價格整體平均降幅達(dá)40%。筆者回顧7年來的經(jīng)營工作，積累了一些管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下，旨在為門診藥房的社會化發(fā)展提供參考。

1 經(jīng)營管理的基本內(nèi)容

我院社會化藥房經(jīng)營管理模式的基本內(nèi)容見表1，與醫(yī)院藥房經(jīng)營模式的對比見表2。

表1 我院社會化藥房經(jīng)營管理模式的基本內(nèi)容

表2 我院社會化藥房與醫(yī)院藥房經(jīng)營模式對比

2 效果與分析

2.1 業(yè)務(wù)銷售收入

由圖1可見，從2006年至2013年，社會化藥房銷售收入取得了快速增長，基本實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)翻番，與同期醫(yī)院門診業(yè)務(wù)增速基本一致。

圖1 2006年至2013年醫(yī)院門診藥房與社會化藥房業(yè)務(wù)收入對比圖

2.2 社會認(rèn)知度調(diào)查

對于門診藥房社會化，雖然不少醫(yī)院進(jìn)行了嘗試，但業(yè)內(nèi)也有不同的聲音。2005年，夏蘇建[1]對門診藥房社會化提出了質(zhì)疑，認(rèn)為社會化藥房并不能改變藥品虛高定價和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售商之間的利益關(guān)系，相反，會使醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問題更加突出，且不利于臨床藥學(xué)的發(fā)展和醫(yī)院信息化的建設(shè)。2011年，倪曉莉等[2]對29所不同級別醫(yī)院的問卷調(diào)查顯示，88.5%的藥劑人員不同意門診藥房社會化，主要原因是不具備合理的政策環(huán)境。隨著新醫(yī)改政策的出臺，業(yè)內(nèi)對門診藥房社會化的看法發(fā)生了改變。2013年，筆者對本轄區(qū)二甲以上醫(yī)院的問卷調(diào)查顯示，主張開設(shè)社會化藥房的人數(shù)由2006年的8.10%上升到了95.10%(見表3)，人們對社會化藥房的認(rèn)知度提高了。隨著藥品零差率制度的逐步實(shí)施，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房正嘗試改革，力求尋找新的利潤增長點(diǎn)，藥房社會化模式成了不錯的選擇。

表3 2006年及2013年社會化藥房社會認(rèn)知度調(diào)查比較(%)

2.3 藥品銷售結(jié)構(gòu)變化

我院社會化藥房在開設(shè)之初以經(jīng)營處方藥為主，隨著藥房社會影響力的擴(kuò)大和醫(yī)生、患者認(rèn)知度的提高，處方藥品的銷售數(shù)量逐年減少，非處方藥品(OTC)及保健類藥品的銷售比例快速增加。由表4可見，老百姓對醫(yī)院藥品的依賴性降低了，關(guān)注更多的是藥品價格、服務(wù)態(tài)度、藥品品牌等。同時，隨著老百姓對自身健康意識的增強(qiáng)，選擇保健品的人群逐漸增多，這是醫(yī)院藥房所不能做到的。由表5可見，社會化藥房的處方類藥品銷售量有所下降，而滋補(bǔ)保健品類的銷售量日趨增多，顯示老百姓的觀念逐漸從治病向防病的轉(zhuǎn)變。

表4 2006年及2013年患者購藥依從性調(diào)查(%)

表5 我院社會化藥房藥品銷售結(jié)構(gòu)比例變化(%)

3 設(shè)立社會化藥房的優(yōu)點(diǎn)

3.1 消除以藥養(yǎng)醫(yī)

目前，我國醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要有政府撥款、技術(shù)性收入和藥品銷售收入三大塊。公立醫(yī)院作為非盈利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府撥款相對有限，而醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)相對偏低，因此藥品銷售收入無疑成為了醫(yī)院收入的主要來源。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，一般“三甲”醫(yī)院藥品收入占總收入的40%～55%，“二甲”醫(yī)院占50%～65%，小型醫(yī)院占60%～75%。由此可見，多數(shù)醫(yī)院靠藥品銷售生存。門診藥房社會化后，有利于切斷醫(yī)院與藥品之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，醫(yī)院失去了藥品高額利潤支撐，必將不斷提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平去贏得更多患者。同時，藥房社會化可有效切斷醫(yī)院與藥品商之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，打破醫(yī)院采購渠道的單一性，醫(yī)院不再是藥品零售商、醫(yī)藥代表公關(guān)的對象[2-3]。

3.2 緩解“看病難、看病貴”

藥品作為特殊商品，在市場經(jīng)濟(jì)條件下允許銷售、競爭，但現(xiàn)行醫(yī)院門診藥品調(diào)劑是一種壟斷性銷售，扭曲了藥品消費(fèi)的自然規(guī)律；廠家或代理商用經(jīng)濟(jì)手段促銷自己的產(chǎn)品，敗壞了醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，損害了患者的利益，不利于藥品流通和降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段，由于我國體制的不完善等原因造成藥價虛高、醫(yī)患矛盾日益突出，“看病難、看病貴”成了社會難題。因此，減輕老百姓負(fù)擔(dān)、配合新醫(yī)改進(jìn)程，逐步將醫(yī)院門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要[4]。株洲作為國家新醫(yī)改的試點(diǎn)城市，在門診藥房的社會化進(jìn)程方面進(jìn)行了深度探索，取得了不錯的效果。除我院之外，本轄區(qū)的中醫(yī)院門診藥房經(jīng)過近10年的探索和實(shí)踐，如今取得了可喜的成績，據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥品價格相比改革前整體下降了近30%，品種增加了上1 000個，收入由340萬元增加到3 047萬元，10年增幅近8倍，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)、社會效益雙豐收。2013年，株洲市把推進(jìn)門診藥房社會化試點(diǎn)作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)之一，在全市范圍進(jìn)行了布局試點(diǎn)，均取得不錯的效果，其中省直中醫(yī)院由原來的1 000多個品種增加到現(xiàn)在的4 000多個，運(yùn)行4個月后營業(yè)額達(dá)200萬元，全市331醫(yī)院平進(jìn)平出藥品品種占總藥品品種的70%，運(yùn)行1個半月后平均營業(yè)額近9萬元[4]。

3.3 促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的開展

門診藥房社會化后，醫(yī)院藥師直接面對患者，把部分高學(xué)歷的藥學(xué)人才從煩瑣的藥品調(diào)劑工作中解脫出來，發(fā)揮其專業(yè)特長，從而更好地開展藥學(xué)臨床工作。藥師可以根據(jù)藥品的特點(diǎn)、使用說明、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等與患者進(jìn)行更直接、清晰的交流，可確?；颊哂盟幍暮侠怼⒔?jīng)濟(jì)、安全、有效，避免不必要的藥害事件發(fā)生，使醫(yī)患關(guān)系得以和諧發(fā)展。

3.4 節(jié)約社會資源，規(guī)避風(fēng)險

門診藥房社會化后，引入了市場競爭機(jī)制，藥價將由市場決定，不必進(jìn)行工作量巨大的招標(biāo)采購，大大地節(jié)約了社會資源，減少了臨床開處方、濫用藥的現(xiàn)象，促進(jìn)了合理用藥，且由于中間環(huán)節(jié)的減少，這一部分利潤直接讓利給患者，老百姓得到了實(shí)惠。同時，社會化藥房堅(jiān)持平價自選、讓利老百姓的基本原則，與社會藥店地位平等。因此，只有通過提高服務(wù)質(zhì)量、降低藥價、規(guī)范運(yùn)營，才能在激烈的市場競爭中立于不敗之地。由于價格的降低，藥品空間自然減少，臨床促銷等不正之風(fēng)得到了遏制，行業(yè)風(fēng)氣得以改善。

3.5 滿足不同消費(fèi)層次的需求

門診社會化藥房具有“臨近效應(yīng)”，患者在醫(yī)院看完病后，一般選擇臨近購藥。2010年前，我院未實(shí)行電子處方，社會化藥房業(yè)務(wù)收入主要來源于患者憑處方購藥，充分體現(xiàn)了截留門診流失處方的功能。實(shí)行電子處方后，醫(yī)院處方相對減少，患者在醫(yī)院看完病后，回頭購藥增加，主要是因?yàn)樗巸r降低和服務(wù)態(tài)度改善。而且，社會化藥房增加了保健品、營養(yǎng)滋補(bǔ)品、醫(yī)療器械的銷售，給老百姓提供了更加便利的選擇；還可根據(jù)個性化需求接受患者藥品預(yù)定，提供有針對性的服務(wù)，這是醫(yī)院藥房所不能具備的作用。社會化藥房可圍繞老百姓的多元化需求，免費(fèi)提供各種服務(wù)，如用藥知識咨詢、血糖檢查、中藥粉碎、煎煮等，既增加了服務(wù)項(xiàng)目，增強(qiáng)了服務(wù)內(nèi)涵，老百姓更加滿意，服務(wù)更加貼心，也符合當(dāng)前群眾路線教育實(shí)踐活動的服務(wù)宗旨。

4 社會化藥房存在的問題探討［5］

4.1 現(xiàn)有門診藥房的去留

我院從開設(shè)社會化藥房開始，醫(yī)院門診藥房依然保留，7年來與門診業(yè)務(wù)量的比較顯示，門診業(yè)務(wù)收入未受到直接影響。但這種既有醫(yī)院門診藥房又有社會化藥房存在的模式，兩個藥房沒有納入統(tǒng)一管理，在品種、價格、操作模式上存在不對等的競爭，許多患者不能理解。因此，醫(yī)院門診藥房是否納入統(tǒng)一管理、全部實(shí)行社會化還有待商榷。雖然有不少醫(yī)院進(jìn)行了探索，但由于各種因素所限，存在的時間都不是很長。目前，醫(yī)院門診藥房要實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會化，還存在很多現(xiàn)實(shí)問題需要解決，但從國家政策的長遠(yuǎn)布局來看，只是時間問題[6]。

4.2 藥品惡性競爭問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院門診社會化藥房，其經(jīng)營屬于營利性活動。為了追求利潤，必定采取一切手段，利用與醫(yī)生關(guān)系熟悉等優(yōu)勢開展?fàn)I銷活動，可能導(dǎo)致惡性競爭。由于藥品價格的差異，導(dǎo)致患者退藥和投訴的事情時有發(fā)生，不利于醫(yī)院社會形象的塑造。因此，如何處理好這一層關(guān)系，完善自身建設(shè)和規(guī)避風(fēng)險，值得商榷。

4.3 住院患者用藥問題

社會化藥房由于涉及采購渠道問題，且與醫(yī)院門診藥房未納入統(tǒng)一管理，因此住院患者只能現(xiàn)金購藥，但這又給醫(yī)保、農(nóng)合報銷帶來了不便。如何解決這一環(huán)節(jié)的問題，需要多方面的協(xié)調(diào)和國家政策的支持，有效辦法是擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，將門診購藥納入報銷范疇。但在實(shí)際操作中，必須加強(qiáng)醫(yī)保制度的監(jiān)督，確保將有限的醫(yī)保資源用于需要的患者身上，杜絕社會化藥房借助醫(yī)保報銷搭售一些無關(guān)緊要的東西。

4.4 如何完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

藥品零差率的實(shí)施，單靠政府政策補(bǔ)償，遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院的實(shí)際需求，還必須從醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制的改革著手，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)，提供“以患者為中心”的特色醫(yī)療服務(wù)，如特需病房、特需護(hù)理等，滿足不同消費(fèi)層次患者的要求，使醫(yī)院獲得另一個有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道。

4.5 關(guān)于企業(yè)托管的思考

醫(yī)院藥房由企業(yè)托管，在很多醫(yī)院已進(jìn)行了嘗試，但成功的并不多。主要是由于醫(yī)院的特點(diǎn)決定了目前純碎的商業(yè)性質(zhì)操作還不是很成熟。托管企業(yè)要靠經(jīng)濟(jì)效益來支撐，因而一些臨床常用的普通藥品短缺是“家常便飯”。企業(yè)經(jīng)營要產(chǎn)生效益，也只有靠增加新品種、臨床促銷等手段來獲得效益的提升，而這種模式與國家政策背道而馳，因此可能在這方面與醫(yī)院產(chǎn)生一定的矛盾。我院開設(shè)社會化藥房之初，就否定了企業(yè)托管這一方案，仍是靠醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部管理，作為監(jiān)督管理方，醫(yī)院在經(jīng)營管理上對社會化藥房進(jìn)行一些約束，才可能使其獲得健康發(fā)展。

5 展望

新醫(yī)改方案中提出了積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑，但并沒有列出具體的指導(dǎo)措施。醫(yī)藥的真正分開，只有醫(yī)院藥房完全徹底地社會化了，才能真正打破目前的格局；也只有實(shí)現(xiàn)藥品價格的完全市場化競爭，虛高的藥品價格才能降下來。否則，不但國家對醫(yī)院的補(bǔ)貼、對保險的補(bǔ)貼將是個無底洞，“看病難、看病貴”問題仍難以徹底解決。

擴(kuò)大藥品報銷比例，將零售藥店購藥納入報銷范圍，值得思考。目前在國家政策鼓勵下，社會藥店日益增多，這為老百姓購藥提供了便利，但隨之而來的就是社會藥店購藥得不到報銷，這對長期服藥的老年患者或慢性病患者來說是一筆不小的開支。因此，擴(kuò)大報銷比例是新醫(yī)改應(yīng)該考慮的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房的社會化是大勢所趨，現(xiàn)階段雖然還存在一些政策上的缺陷，但可采取先過渡再分步實(shí)施的方案。在醫(yī)院門診藥房還沒有與醫(yī)院完全分離的情況下，不改變現(xiàn)有醫(yī)院門診藥房的性質(zhì)，可以在醫(yī)院附近設(shè)立一個便民平價大藥房，藥品價格與社會化藥房接軌；可以由現(xiàn)有的藥劑科人員進(jìn)行管理，充分利用醫(yī)院優(yōu)勢，淡化醫(yī)院對藥品銷售的依賴性，降低門診的就診壓力，方便老百姓；同時，通過降低藥品價格，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”的社會難題。取得一定經(jīng)驗(yàn)后，如果國家政策一旦成熟，門診藥房就可以立即轉(zhuǎn)換角色，實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會化。

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