李正東，陳本鑫，吳德平，余有聲，陳霖霖，王興亮，劉 浩

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院 六安市第二人民醫(yī)院外一科，安徽 六安 237008）

Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術后腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的相關因素分析

李正東，陳本鑫，吳德平，余有聲，陳霖霖，王興亮，劉 浩

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院 六安市第二人民醫(yī)院外一科，安徽 六安 237008）

目的 探討Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術后腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的相關影響因素。方法以我院2008年2月至2010年5月收治并經(jīng)根治術治療的78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者作為研究對象，通過患者的隨訪資料對其轉(zhuǎn)移復發(fā)情況進行統(tǒng)計，并對經(jīng)單因素分析后有意義的因素進行Cox模型多因素分析。結(jié)果患者術后轉(zhuǎn)移復發(fā)與吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、脈管瘤栓、TMN分期、T分期、化療方案、術前CEAb、術后CEAb、術前CA19-9b、術后CA19-9b有密切的關系(P＜0.05)；經(jīng)Cox模型多因素分析顯示，原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤形態(tài)、TMN分期、化療方案、術前CEAb、術前CA19-9b是轉(zhuǎn)移復發(fā)的主要影響因素。結(jié)論Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術后腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移受多種因素的共同影響，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TMN分期以及組織學類型等密切相關，臨床對患者預后的判斷需結(jié)合各種因素綜合考慮。

結(jié)腸癌；根治術；轉(zhuǎn)移復發(fā)；相關因素

結(jié)腸癌是中老人人群中較為多發(fā)的一種常見惡性腫瘤，全球每年約有800萬人新發(fā)，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的15%[1]。隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢。據(jù)相關臨床調(diào)查結(jié)果顯示[2-3]，結(jié)腸癌患者術后的5年生存率平均約57%，死亡率約為80%，其死亡原因多與術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移有關，因此積極有效的預防其轉(zhuǎn)移復發(fā)的產(chǎn)生對提高患者術后生存率有著重要的作用。本文回顧性分析我院近年來收治的78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者的轉(zhuǎn)移復發(fā)情況及其相關因素，旨在為臨床防治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2008年2月至2010年5月收治的78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床檢查和病理學檢驗確診為Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)腸癌(以美國癌癥聯(lián)合委員會第7版分期標準為依據(jù))，其中Ⅱ期42例，Ⅲ期36例，患者年齡19～86歲，平均(42.23±18.39)歲，男性45例，女性33例。所有患者均行結(jié)腸癌根治術，術前無放化療史，排除患有家族型息肉病或炎癥性腸病者。

1.2 方法 所有患者術后每3個月復查一次，術后超過1年改半年隨訪1次，隨訪3個月～2年，行纖維腸鏡、腹部B超、腹部及胸部CT以及病理檢測，對患者術后的轉(zhuǎn)移復發(fā)情況進行統(tǒng)計。78例患者隨訪截止日期為2013年5月31日，隨訪時間38～63個月，中位隨訪時間48個月，以無病生存時間作為患者根治術后至轉(zhuǎn)移復發(fā)以及其他原因死亡的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件對上述所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，對以單因素分析有意義的影響因素進行Cox模型多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術后復發(fā)情況 78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者術后1～3年共有轉(zhuǎn)移復發(fā)25例，轉(zhuǎn)移復發(fā)率為32.1%，包括吻合口復發(fā)8例，盆腔轉(zhuǎn)移10例，肝臟轉(zhuǎn)移5例，肺部轉(zhuǎn)移1例，骨骼轉(zhuǎn)移3例，其中2例患者為多處轉(zhuǎn)移。1年內(nèi)轉(zhuǎn)移復發(fā)8例，2年轉(zhuǎn)移復發(fā)12例，3年轉(zhuǎn)移復發(fā)5例。

2.2 患者術后隨訪及單因素分析結(jié)果 對可能影響轉(zhuǎn)移復發(fā)情況進行單因素分析，結(jié)果顯示，患者術后轉(zhuǎn)移復發(fā)與吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、脈管瘤栓、TMN分期、T分期、化療方案、術前癌胚抗原(CEAb)、術后CEAb、術前腫瘤標志物(CA19-9b)、術后CA19-9b有關，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 轉(zhuǎn)移復發(fā)單因素分析結(jié)果[例（%）]

續(xù)表1

2.3 Cox模型多因素分析結(jié)果 對單因素分析有統(tǒng)計學意義的吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、TMN分期、T分期、化療方案、術前CEAb、術后CEAb、術前CA19-9b、術后CA19-9b因素進行Cox模型多因素分析，其結(jié)果顯示，原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤形態(tài)、TMN分期、化療方案、術前CEAb、術前CA19-9b是轉(zhuǎn)移復發(fā)的獨立危險因素，見表2。

表2 Cox模型多因素分析結(jié)果

3 討論

結(jié)腸癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，其具有高發(fā)病率、高死亡率和高復發(fā)轉(zhuǎn)移率的特點。近年來的臨床研究報告顯示[4-5]，有約30%的結(jié)直腸癌患者確診時已伴有肝轉(zhuǎn)移，而在死亡患者中其肝轉(zhuǎn)移的檢出率最高可達71%。目前臨床治療主要以結(jié)腸癌根治術為優(yōu)選方法，但術后腫瘤的轉(zhuǎn)移復發(fā)是導致患者生存率下降、死亡率增高的主要原因。近40年來患者術后5年的生存率均在60%～70%之間[4]，因此我們認為加強對轉(zhuǎn)移復發(fā)影響因素的認識是提高患者生活質(zhì)量、延長壽命的重要途徑。

結(jié)腸癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移相比直腸癌具有多部位復發(fā)的特點，本研究隨訪經(jīng)根治術后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復發(fā)的25例患者，轉(zhuǎn)移部位包括吻合口轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移、骨骼轉(zhuǎn)移，其中23例患者為單一部位轉(zhuǎn)移，2例患者為多處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達32%。通過對相關影響因素進行單因素分析和Cox模型多因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤形態(tài)、TMN分期、化療方案、術前CEAb、術前CA19-9b是轉(zhuǎn)移復發(fā)的重要影響因素，其中淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移是目前臨床已確定的影響預后的重要因素，是除遠處轉(zhuǎn)移外反映結(jié)腸癌預后的最有力的指標。國內(nèi)的臨床研究表明，結(jié)腸癌根治術后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復發(fā)轉(zhuǎn)移率約為25%，而病發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率可達65%。其次，有大多數(shù)學者認為TMN分期也是判斷患者術后轉(zhuǎn)移復發(fā)的重要指標[3，6]，其分期主要以腫瘤組織浸潤腸壁的深度和是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等作為依據(jù)。由于淋巴管位于黏膜的下層，淋巴結(jié)受累其腫瘤侵入的可能性較大，而腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的機率則隨著浸潤深度的增加而上升。通常T3期的患者或已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此其轉(zhuǎn)移復發(fā)的機率最大。有報道顯示[5]，約有35%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在術后2年內(nèi)即可出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其全身轉(zhuǎn)移率僅17%，兩者差異有統(tǒng)計學意義。本研究中T1和T2期的患者術后3年的存活率為100%，T3期為83.3%，而T4期僅為50%～62.1%，表明分期程度越高患者3年的存活率則越低，因此目前患者的TMN分期也成為判斷其預后的重要指標之一。此外，組織學類型在本研究中也顯示出了一定的影響作用，如黏液腺癌等分化差的腫瘤患者其復發(fā)率較分化較好的腺癌明顯增加，且復發(fā)時間縮短，結(jié)合相關調(diào)查結(jié)果[7]，分化差的腫瘤患者多為青年人，由于其增殖分裂速度較快，呈現(xiàn)出浸潤性生長的特點，因此容易出現(xiàn)脫落種植，因而增加了復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。

在本研究中，癌胚抗原(CEA)和腫瘤標志物(CA19-9)的水平也表現(xiàn)出了對復發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，其檢測是臨床診斷癌癥病發(fā)的輔助診斷標準之一。目前的臨床研究顯示[3，5]，胰腺癌、胃癌、膽囊癌等消化系統(tǒng)腫瘤患者術前均表現(xiàn)出不同程度的升高，并且對患者術后的生存情況有重要的影響。在本研究中也有著相似的表現(xiàn)，即術前CEA和CA19-9水平升高的患者其術后1～3年的存活率明顯低于術前水平正常的患者(P＜0.05)，在此基礎上，筆者對所有患者術后的CEA和CA19-9水平觀察后發(fā)現(xiàn)，術后水平升高的患者其生存情況仍然不及水平正常的患者，表明術后持續(xù)水平升高的患者可能依然存在亞臨床轉(zhuǎn)移灶，因此術后CEA和CA19-9應該作為臨床判斷預后和是否有轉(zhuǎn)移灶的重要觀察指標。除此之外，患者的吸煙程度、腫瘤形態(tài)以及化療方案的選擇也是影響結(jié)腸癌患者術后轉(zhuǎn)移復發(fā)的危險因素，臨床上應加強對其的關注度，為判斷預后提供有效的依據(jù)。

綜上所述，我們認為吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、TMN分期、T分期、化療方案、術前CEAb、術后CEAb、術前CA19-9b、術后CA19-9b因素是影響Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術后腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的獨立危險因素，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的影響因素，臨床可以此綜合上述各因素情況作為判斷患者預后的輔助指標。

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Analysis of the relevant factors of tumor metastasis and recurrence in stageⅡorⅢ colon cancer patients underwent radical operation.

LI Zheng-dong,CHEN Ben-xin,WU De-ping,YU You-sheng,CHEN Lin-lin,WANG Xing-liang,LIU Hao.Affiliated Hospital of West Anhui Health Vocational College,The First Surgical Department,The Second People's Hospital of Liuan City,Liuan 237008,Anhui,CHINA

Objective To explore the relevant influence factors of tumor metastasis and recurrence in patients with stageⅡorⅢcolon cancer after the radical operation.MethodsSeventy eight patients with stageⅡorⅢcolon cancer who had underwent radical operation in our hospital from February 2008 to May 2010 were enrolled.Tumor metastasis and recurrences of all patients were analysed by reviewing their follow-up data.Multi-factors Cox model analysis was carried out among the significant factors proved by single factor analysis.ResultsThe metastasis and recurrence of tumor was closely connected to smoking,primary site of tumor,whether it was double primary cancer or not,lymph node metastasis,cancer nodules,degree of tumor differentiation,tumor shape,LVSI,TMN staging,T staging,chemotherapy regimens,preoperative carcinoembryonic antigen(CEAb),postoperative CEAb,preoperative tumor markers(CA19-9b)and postoperative CA19-9b(P＜0.05),among which the primary site of tumor,lymph node metastasis,tumor shape,TMN staging,chemotherapy regimens,preoperative CEAb and preoperative CA19-9bwere the major influence factors by multi-factors Cox model analysis.ConclusionThere were many relevant influence factors of tumor metastasis and recurrence in patients with stageⅡorⅢcolon cancer after the radical operation, among which the lymph node metastasis,TMN staging and histological type were the most important ones.We should consider all these factors before we came to the prognosis of patients.

Colon cancer;Radical operation;Metastasis and recurrence;Relevant factors

R735.3+5

A

1003—6350（2014）10—1415—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0547

2013-11-15)

李正東。E-mail：lizhah@163.com