邢柏，譚世峰，黃山，王明祿，王首江，何書典

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院東湖分院急診科，海南?？?570203）

·論著·

膿毒性休克患者早期血管外肺水指數(shù)及呼吸指數(shù)動態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系

邢柏，譚世峰，黃山，王明祿，王首江，何書典

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院東湖分院急診科，海南?？?570203）

目的觀察膿毒性休克患者早期血管外肺水指數(shù)(EVLWI)和呼吸指數(shù)(RI)動態(tài)變化情況，探討其在膿毒性休克患者液體管理中的意義及對預(yù)后評估的價值。方法選擇55例入ICU治療的膿毒性休克患者。根據(jù)患者臨床結(jié)局分為死亡組和存活組，比較兩組相關(guān)數(shù)據(jù)，評價各指標(biāo)對膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果55例患者中存活組35例，死亡組20例。兩組患者入住ICU第1天的一般情況、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)、EVLWI和RI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。死亡組第3天的RI、EVLWI值明顯高于存活組，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；存活組入ICU第1天、前3 d的液體平衡與死亡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，0.000)，液體負平衡患者病死率相對較低。兩組患者EVLWI與RI呈明顯正相關(guān)(r=0.642，P＜0.01)，而與氧合指數(shù)無明顯相關(guān)性(r=-0.135，P=0.325)。EVLWI3與預(yù)后的接受者操作特性曲線下面積為(0.777±0.061)，當(dāng)EVLWI3＞8.8 ml/kg時，評價預(yù)后的敏感性為81.8%，特異性為72.1%。結(jié)論膿毒性休克患者早期EVLWI動態(tài)變化可預(yù)測患者的預(yù)后，并且EVLWI與RI有很好的相關(guān)性。

膿毒性休克；血管外肺水指數(shù)；呼吸指數(shù)；預(yù)后

膿毒性休克患者由于全身炎癥反應(yīng)綜合征，會導(dǎo)致急性肺損傷(Acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)。已有研究結(jié)果[1]表明，由于肺血管內(nèi)皮細胞受損導(dǎo)致血管外肺水(Extravaacular lung water，ELW)增多是膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS重要的病理生理改變之一，ELW增加會影響肺的通氣和彌散功能，血管外肺水指數(shù)(Extravaacular lung water index，EVLWI)的高低能反應(yīng)膿毒性休克患者的預(yù)后。呼吸指數(shù)(Respiratory index，RI)為肺泡動脈血氧分壓差與動脈血氧分壓的比值，是一個能準(zhǔn)確反映肺通氣和換氣功能情況簡單而實用的指標(biāo)。研究已證實[2]膿毒癥患者RI高低與其預(yù)后密切相關(guān)，但對于膿毒性休克患者病程當(dāng)中，ELWI和RI的動態(tài)變化以及它們的相關(guān)性少見報道，因此本文在這方面進行相關(guān)研究工作，并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2014年5月在我院ICU收治且資料完整，在PiCCO監(jiān)測下進行治療的膿毒性休克患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克診斷治療指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)存在重癥感染，給予充分的液體治療仍存在感染所致的低血壓，即收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均動脈壓(MAP)＜60 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≥40 mmHg以上；(2)存在組織灌注不足的表現(xiàn)，如出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿、意識改變等；(3)需要血管活性藥物維持血壓。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者存在以下情況任何一種均排除出本研究：①存在股動脈或深靜脈穿刺、置管的禁忌證；患者或家屬不同意操作；②住院時間少于72 h者；③年齡≥80歲或≤18歲；④既往有慢性心肝腎疾病病史；⑤妊娠或月經(jīng)期的婦女；⑥合并有惡性腫瘤終末期、血液病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響其預(yù)后者。

1.2 治療方案 進入研究的患者均按照2008膿毒癥治療指南[3]給予規(guī)范治療，包括早期積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和抗生素應(yīng)用、氧療(包括機械通氣)、血液凈化以及去除病因和其他支持對癥治療。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)及方法

1.3.1 納入研究的患者 進入ICU后24 h內(nèi)收集一般資料、進行各項監(jiān)護及相關(guān)檢驗，記錄入院24 h內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、監(jiān)測每小時尿量(UA)及記錄24 h出入量。記錄進入ICU時和第3天RI值，結(jié)果分別記為RI0和RI3。RI值通過抽取動脈血在丹麥雷度血氣分析儀上檢查血氣分析得到，也可以通過以下公式算出：RI=P(A-a)O2/ PaO2={[(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2]-PaO2}/PaO2，P(A-a)O2為肺泡、動脈血氧分壓差；PB為大氣壓，PH2O為飽和水蒸氣壓，F(xiàn)iO2(%)為吸入氧濃度；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓。

1.3.2 EVLWI監(jiān)測與方法 記錄進入ICU置管時和第3天EVLWI值，結(jié)果分別記為EVLWI0和EVLWI3，兩者的差值記為△EVLWI。EVLWI檢測方法：行鎖骨下靜脈置管術(shù)及股動脈PiCCO導(dǎo)管(PV2014L16，德國Pulsion公司)置管術(shù)，采用帶PiCCO模塊的監(jiān)護儀(Inteli Vue MP 60，德國Philips公司)監(jiān)測EVLWI，通過注入0℃～8℃生理鹽水進行肺熱稀釋測定，連續(xù)進行3次測量，取平均值。EVLWI正常參考值＜7 ml/kg。

1.3.3 分組與評價 (1)進入本研究的患者根據(jù)預(yù)后情況，分為存活組和死亡組；(2)評價兩組患者RI0、EVLWI0和RI3、EVLWI3的差異及△EVLWI與病死率間的關(guān)系；(3)評價兩組患者第1天、前3 d液體平衡與病死率、△EVLWI間的關(guān)系；(4)將兩組患者的EVLWI與RI、氧合指數(shù)做直線相關(guān)回歸分析；(5)用受試者操作特征曲線(ROC)評估各指標(biāo)對評價預(yù)后的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗，樣本率比較采用χ2檢驗。雙變量之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。比較各指標(biāo)對預(yù)后評價的ROC曲線下面積(AUC)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克患者入選時一般資料共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者55例，其中男性36例，女性19例，年齡(62.5±12.1)歲。感染主要來源為肺炎、血源性感染、腹腔感染和尿路感染。35例存活(存活組)，20例患者死亡(死亡組)，總病死率為36.4%。兩組患者的性別、年齡和病因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表l兩組患者的一般資料比較()

表l兩組患者的一般資料比較()

2.2 死亡組與存活組RI、EVLWI水平比較 兩組患者的RI0、EVLWI0水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，死亡組的RI 3、EVLWI 3水平較存活組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 膿毒性休克患者的△EVLWI與病死率的關(guān)系 55例膿毒性休克患者中有21例患者前3 d的△EVLWI＞0，其中13例死亡，病死率為61.9%；有34例患者△EVLWI≤0，僅7例死亡，病死率為20.6%；兩者病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.577，P=0.003)。

表2 兩組患者的RI、EVLWI水平比較()

表2 兩組患者的RI、EVLWI水平比較()

2.4 膿毒性休克患者的液體平衡與病死率、△EVLWI的關(guān)系 兩組患者入院第1天液體總?cè)肓坎町愑薪y(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但與死亡組比較，存活組入院第1天、入院前3 d總液體均出現(xiàn)負平衡，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。入院第1天，液體總量呈正平衡患者的病死率高于液體總量呈負平衡患者(46.7%，14/30 vs 24%，6/25)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.028，P=0.072)。而入院前3 d總液體正平衡者的病死率(52.2%，12/23)明顯高于負平衡者(25%，8/32)(χ2=4.270，P=0.037)。液體總量呈負平衡的患者前3 d EVLWI水平呈逐漸下降趨勢，前3 d液體總量正負平衡與△EVLWI呈顯著相關(guān)(r= 0.513，P＜0.05)。

表3 兩組患者液體總?cè)肓考耙后w平衡的比較

2.5 EVLWI與RI、氧合指數(shù)的相關(guān)性 兩組患者EVLWI與RI呈明顯正相關(guān)(r=0.642，P＜0.01)，EVLWI與氧合指數(shù)無明顯相關(guān)性(r=-0.135，P= 0.325)。

2.6 各指標(biāo)對膿毒性休克患者預(yù)后評價的ROC曲線分析 根據(jù)ROC曲線分析并計算AUC值，RI3、EVLWI3、APACHEⅡ評分對膿毒性休克患者預(yù)后均有一定的評估能力(P＜0.05)，其中APACHEⅡ評分具有最大的AUC值，EVLWI3與RI3評分的AUC值相仿，見表4。EVLWI3值為8.8 ml/kg時，其評價預(yù)后的敏感性為81.8%，特異性為72.1%。

表4 各指標(biāo)對膿毒性休克患者預(yù)后評價的AUC

3 討論

膿毒性休克患者由于炎癥因子的大量釋放及相互作用，最終體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致組織器官的功能損害甚至衰竭，而肺是最常見并且是較早出現(xiàn)損害的器官，臨床常常表現(xiàn)為ALI/ARDS，其可能原因與肺具有大量的毛細血管，容易受到炎癥細胞、炎癥因子和氧自由基的攻擊，引起毛細血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)容物外滲至肺間質(zhì)乃至肺泡腔內(nèi)，從而引發(fā)ALI/ARDS[4]。因此EVLW增加是ALI/ARDS重要的病理生理改變之一，也是影響膿毒性休克患者預(yù)后的重要因素之一[1]。EVLW是指肺組織內(nèi)分布于肺血管外的液體，主要由細胞內(nèi)液、肺間質(zhì)液、肺泡內(nèi)液三部分組成。細胞內(nèi)液變化較少，而肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體與肺水腫的發(fā)展密切相關(guān)，直接影響肺的通氣與換氣功能。EVLW量與肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮損傷程度密切相關(guān)，EVLW越多，肺臟損傷程度越重。通過EVLW的連續(xù)監(jiān)測，可以早期、準(zhǔn)確地體現(xiàn)肺水腫發(fā)生、發(fā)展及演變的病理生理改變過程，有助于指導(dǎo)治療及評估預(yù)后[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者入選時的EVLWI值開始升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而存活組治療后出現(xiàn)下降趨勢，表明肺組織毛細血管滲漏減輕，氧合改善，組織缺氧得到糾正，相反死亡組EVLWI值持續(xù)上升，嚴(yán)重影響肺的氣體的交換及氧合功能，導(dǎo)致全身組織器官處于缺氧狀態(tài)，進一步加重病情，最終死亡，表明ELWI越高，肺水腫越嚴(yán)重，預(yù)后也越差，與Chew等[6]報道一致。EVLWI值無明顯下降或繼續(xù)增高提示提示容量負荷過重。Alsous等[7]的研究也表明，膿毒性休克患者在治療的前3 d中的任意1 d能達到液體負平衡，預(yù)后相對較好。本研究結(jié)果也提示入院前3 d總液體正平衡者的病死率明顯高于負平衡者，前3 d的△EVLWI＞0患者病死率明顯高于△EVLWI≤0的患者，前3 d液體正負平衡與△EVLWI呈顯著相關(guān)，液體負平衡者EVLWI呈下降趨勢。因此，對于膿毒性休克患者，由于血管通透性增加，如果大量液體復(fù)蘇可能會導(dǎo)致液體正平衡，加重組織的水腫，更不利于感染的控制，甚至由此引起急性肺水腫，因此在EVLW監(jiān)測的情況下應(yīng)適當(dāng)限制總的液體入量，在EVLW增多的情況下可適當(dāng)應(yīng)用一些血管活性藥物保證組織有效灌注，以減少為維持血壓而輸入大量液體。

劉曉偉等[8]研究提示，膿毒癥患者早期出現(xiàn)低氧血癥患者的病死率明顯高于非低氧血癥患者(34.9% vs 13.4%)，因此在膿毒癥患者早期密切觀察氧合變化具有重要意義。PaO2/FiO2及P(A-a)O2是臨床上常用的反應(yīng)氧合的指標(biāo)，PaO2/FiO2可避免FiO2對PaO2的影響，能真實地反映肺損傷的程度，但由于在急性肺損傷早期PaO2的變化尚不明顯，因此PaO2/FiO2不能及時反映急性肺損傷情況；而P(A-a)O2可反映肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)及彌散功能障礙情況，但該指標(biāo)受FiO2影響較大。RI為P(A-a)O2與FiO2的比值，不但能夠反映急性肺損傷的嚴(yán)重程度，而且避免了FiO2的影響，且能早于P(A-a)O2反映肺換氣及氧合功能的改變。因此，RI是一個能準(zhǔn)確反映患者肺通氣及換氣功能變化簡單且實用的指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)急性肺損傷。近年來，有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)RI在對于嚴(yán)重多發(fā)傷、慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的病情程度及預(yù)后的判斷中具有一定的意義。我們前期研究[2]對118例嚴(yán)重膿毒癥患者觀察結(jié)果提示高RI組患者的APACHEⅡ評分及膿毒性休克發(fā)生率、病死率較低RI組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，RI與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示顯示，兩組患者入選時RI值開始升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著病程的進展，存活組的RI值呈逐漸下降趨勢，ELWI值也逐漸下降；而死亡組患者的RI、ELWI值則持續(xù)升高。因此膿毒性休克患者隨著肺功能逐漸改善，RI值也可逐漸降低，病情才能逐漸恢復(fù)；而如果肺功能無法改善，RI值則不能降低，病情將會進一步加重，出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡，提示RI值可能與膿毒性休克患者預(yù)后有關(guān)，可作為判斷其預(yù)后的一個指標(biāo)。同時相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ELWI與RI呈顯著正相關(guān)，與PaO2/ FiO2間均無明顯的相關(guān)性，提示膿毒性休克患者早期持續(xù)存在的肺水是患者肺氧合功能下降的可能重要因素，如采取適當(dāng)?shù)姆绞娇刂苹蚪档痛似诨颊叩腅VWI也許對提高膿毒性休克患者早期的肺氧合功能有積極作用。因此動態(tài)監(jiān)測RI的變化可能在一定程度上反映ELWI的程度，對指導(dǎo)液體復(fù)蘇有一定的臨床價值。而影響膿毒性休克患者影響氧合指數(shù)的因素很多，除了EVLW之外，肺的灌注和通氣質(zhì)量、肺內(nèi)分流率、吸入氧濃度和機械通氣時PEEP水平等也是影響氧合指數(shù)的重要因素。

進一步ROC曲線分析也顯示，RI0的AUC最低，APACHEⅡ評分最高，ELWI3與RI3相仿，ELWI3值8.8 ml/kg時，其評價預(yù)后的敏感性為81.8%，特異性為72.1%。同時本研究發(fā)現(xiàn)存活組和死亡組的ELWI0、RI0病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(ROC＜0.5)。因此ELWI3、RI3的預(yù)測價值優(yōu)于ELWI0、RI0，觀察ELWI、RI的動態(tài)變化并相應(yīng)調(diào)整液體治療方案，比僅看ELWI、RI基礎(chǔ)值對反映患者病情變化及判斷其預(yù)后更有意義。

綜上所述，動態(tài)觀察膿毒性休克患者ELWI、RI水平變化可作為其預(yù)后判斷的指標(biāo)。在膿毒性休克患者治療過程中，如果ELWI、RI在治療早期開始出現(xiàn)明顯下降，并且液體總量呈負平衡，其預(yù)后可能較好。同時EVLWI與RI具有良好的相關(guān)性，為未能開展血流動力學(xué)監(jiān)測的基層單位應(yīng)用呼吸指數(shù)判斷膿毒性休克相關(guān)性肺損傷程度及治療效果提供理論依據(jù)。但在臨床上有很多因素影響膿毒性休克患者的預(yù)后，如感染的部位、抗生素藥物的選擇及應(yīng)用的時機等等。目前仍有很多問題有待研究，需要更多大樣本、設(shè)計合理、前瞻性研究證實。

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Prognostic value of the dynamic changes of extravascular lung water index and respiratory index in patients with septic shock in early stage.

XING Bo,TAN Shi-feng,HUANG Shan,WANG Ming-lu,WANG Shou-jiang,HE Shu-dian.
Department of Emergency,Donghu Branch of Hainan Land Reclamation General Hospital,Haikou 570203, Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the dynamic changes of the extravascular lung water index(EVLWI)and respiratory index(RI),then investigate their significance in fluid management and prognostic value in the patients with septic shock in early stage.MethodsPatients with septic shock who were admitted to Intensive Care Unit (ICU)were enrolled.According to the patients'clinical outcomes,the patients were divided into survival group (S-group)and non-survival group(NS-group).Data were compared between the S-group and the NS-group.The changes in each index were analyzed to evaluate their predictive value for clinical outcomes.ResultsFifty-five patients with septic shock were enrolled.Among them,35 patients were survived(S-group,n=35)and 20 patients died (NS-group,n=20).On admission to ICU,the patients'first day general condition,APACHEⅡscore,PaO2/FiO2,EVLWI and RI showed no statistical difference between the two groups(all P＞0.05).At day 3,the levels of EVLWI and RI of the NS-group were significantly higher than those of the S-group(P＜0.01).There was a significantly difference between the S-group and the NS-group in the fluid balance at the first day and the following three days(P=0.000,0.000). Negative fluid balance was associated with a low mortality.EVLWI was positively correlated with RI(r=0.642,P＜0.01), but had no obvious correlation with PaO2/FiO2(r=-0.135,P=0.325).The area under the receiver operating characteristic curve showed that EVLWI levels at day 3 could predict prognosis(0.777±0.061)during ICU stay,with a prognostic sensitivity of 81.8%and specificity of 72.1%when EVLWI＞8.8 ml/kg.ConclusionThe dynamic changes of EVLWI can be one of the factors for predicting the prognosis of patients with septic shock in early stage,and the EVLWI levels is correlated significantly to RI.

Septic shock;Extravascular lung water index;Respiratory index;Prognosis

R541.6+4

A

1003—6350（2014）22—3300—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1294

2014-05-29)

海南省衛(wèi)生廳科研立項課題（編號：瓊衛(wèi)2011-72）

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com