劉小英 侯玉立

大腦中動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒脈動(dòng)指數(shù)與缺血性腦卒中及其危險(xiǎn)因素的分析

劉小英 侯玉立

卒中；超聲檢查,多普勒,經(jīng)顱；危險(xiǎn)因素

研究表明,動(dòng)脈順應(yīng)性與腦血管病密切相關(guān)。卒中一旦發(fā)生尚無有效的治療方法,因此對卒中的預(yù)防尤為重要。本研究通過對大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)脈動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)與缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)及其危險(xiǎn)因素的分析,探索將PI與腦血管病的危險(xiǎn)因素結(jié)合起來以完善腦血管病預(yù)測體系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2012-01-2013-12山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的MCA供血區(qū)急性期腦梗死住院患者300例,其中男212例,女88例,年齡23～86歲,平均(59.57±12.70)歲。入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,并經(jīng)DWI證實(shí)為MCA供血區(qū)急性期腦梗死,病程2周。經(jīng)頭顱CT或MRI排除出血轉(zhuǎn)化；排除腦疝形成及雙側(cè)MCA供血區(qū)均存在急性期梗死灶的病例；排除合并房顫、血液病、重癥感染、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤,正在服用葉酸、B族維生素及抗癲癇藥的病例；排除頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞的病例；排除動(dòng)靜脈畸形者；排除顳窗透聲差的不利于PI檢測的病例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集：記錄患者的一般情況、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心腎疾病史；測量并記錄患者的身高及體重；抽取禁食12 h靜脈血行血脂﹝總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)﹞、血糖(GLU)、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原(Fib)、血常規(guī)、感染性疾病篩查、肝功能、腎功能等檢查。抽取進(jìn)食后2 h靜脈血測餐后2 h血糖。行心電圖、心臟彩超及頸部血管彩超檢查。

1.2.2 缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素［2］：(1)肥胖：采用世界衛(wèi)生組織推薦使用的體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2),BMI＞24定義為肥胖；(2)吸煙：每天吸煙≥20支/ d,連續(xù)1年以上,戒煙不足1年者定義為吸煙；(3)飲酒：飲白酒＞100 g/d或啤酒750 mL/d,連續(xù)5年以上,戒酒不足1年者定義為飲酒；(4)高血壓：正在接受降壓藥物治療或非同一天重復(fù)測量收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg；(5)糖尿?。赫诮邮芙堤撬幬镏委?或具有糖尿病癥狀加空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(6)血脂異常：TC＞5.18 mmol/L,或TG＞1.70 mmol/L,或LDL-C＞3.12 mmol/L,或HDL-C＜1.04 mmol/L；(7)高HCY血癥：HCY＞15μmol/L；(8)高Fib血癥：Fib＞4 g/L。

1.2.3 雙側(cè)MCA血流檢測：采用Aaslid標(biāo)準(zhǔn)的超聲檢測方法,經(jīng)顳窗探查MCA,記錄最快的血流速度值,包括收縮期血流速度(systolic flow velocity,s)、舒張期血流速度(diastolic flow velocity,d)及平均血流速度(mean flow velocity,m),按下列公式計(jì)算PI：PI=(s-d)/m。參考宣武醫(yī)院的PI值正常值范圍為0.65～1.10。計(jì)算雙側(cè)MCA的平均PI值。以雙側(cè)MCA的平均PI為應(yīng)變量,觀察PI與缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1.2.4 分組：據(jù)頭部DWI的檢查結(jié)果,將入選病例按MCA供血區(qū)有無急性期梗死灶分為梗死側(cè)(患側(cè))及非梗死側(cè)(健側(cè)),觀察兩側(cè)MCA的PI值有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按照頭部DWI顯示的梗死灶直徑,將入選病例分為腔隙性梗死組［3］及大梗死組。直徑＜1.5～2.0 cm為腔隙性梗死組,直徑≥2.0 cm為大梗死組。觀察兩組中MCA的PI值有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對 檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示,采用χ2檢驗(yàn)；PI與缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的分析采用二分類變量Logistic回歸。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組大腦中動(dòng)脈PI值比較 患側(cè)MCA的PI值顯著高于健側(cè)(1.17±0.63.1.02±0.54；=3.43,＜0.05),大梗死組(=210)與腔隙性梗死組(=90)MCA的PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.19±0.63

2.2 PI與CIS危險(xiǎn)因素的單因素分析 急性腦梗死患者雙側(cè)MCA平均PI≥1.2組與雙側(cè)MCA平均PI＜1.2組間性別構(gòu)成、年齡、BMI＞24、高Fib比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。具體結(jié)果見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸模型時(shí)賦值：平均PI≥1.2=1,平均PI＜1.2=0；性別：男=1,女= 0；年齡：≥60歲=1,＜60歲=0；吸煙：有=1,無=0；飲酒：有=1,無=0；BMI：＞24=1,≤24=0；高血壓：有=1,無= 0,糖尿?。河?1,無=0；血脂異常：有=1,無=0；HCY：＞15=1,≤15=0；Fib：＞4=1,≤4=0。以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的4個(gè)危險(xiǎn)因素為自變量,以雙側(cè)MCA平均PI為應(yīng)變量,結(jié)果顯示年齡、BMI、Fib為影響PI的獨(dú)立因素(表2)。

表1 兩組急性腦梗死患者危險(xiǎn)因素比較 (例)

表2 影響急性腦梗死患者PI因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前影像學(xué)檢查(如DSA、CTA、MRA)在血管形態(tài)學(xué)方面的應(yīng)用比較成熟,但不能評(píng)價(jià)血管的順應(yīng)性。TCD的參數(shù)PI是反映腦血管順應(yīng)性及血管阻力的良好指標(biāo),由于PI指標(biāo)不受聲角度影響,因此更精確、實(shí)用［4］。

本研究結(jié)果顯示,MCA供血區(qū)急性腦梗死患者的PI值患側(cè)高于健側(cè),提示急性腦梗死患者患側(cè)血管的順應(yīng)性及彈性較健側(cè)差,血管阻力較健側(cè)高,同時(shí)還提示急性腦梗死患者病變血管位于梗死灶的同側(cè)；患側(cè)腔隙性梗死組與大梗死組MCA的PI值間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)合梗死側(cè)MCA的PI值較非梗死側(cè)高,推測大梗死組與腔隙性梗死組的患側(cè)PI均高于健側(cè)。既往研究認(rèn)為大面積腦梗死由頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)及MCA大血管病變引起；腔隙性腦梗死好發(fā)于腦深部,由小血管病變引起；而王偉等［5］認(rèn)為腔隙性腦梗死的患者也存在大動(dòng)脈(如MCA、ICA)病變。研究表明PI不單與大血管病變有關(guān),也與顱內(nèi)彌漫性小血管病變相關(guān)。已有一項(xiàng)經(jīng)顱多普勒超聲對腦小血管病的篩查研究表明,MCA的PI和腦白質(zhì)疏松癥相關(guān),而與腔隙性腦梗死無關(guān)［6］。腦白質(zhì)疏松癥主要是一種彌漫性腦缺血所致的神經(jīng)傳導(dǎo)纖維脫髓鞘疾病,腦白質(zhì)疏松癥患者存在彌漫的腦小血管病變,較腔隙性腦梗死患者的顱內(nèi)小血管病變范圍廣,因此,考慮腔隙性腦梗死患者患側(cè)PI增高與合并存在大血管病變有關(guān)。綜上所述,本研究提示腔隙性腦梗死患者亦可能存在大血管病變,具體結(jié)果需進(jìn)一步行DSA檢查證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示,患者M(jìn)CA的平均PI≥1.2組及＜1.2組間性別、年齡、BMI及Fib差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)Logistic回歸分析提示年齡、BMI及Fib與PI增高有關(guān)。增齡導(dǎo)致動(dòng)脈彈性降低和內(nèi)皮細(xì)胞損害；隨年齡增加,血壓緩慢升高又會(huì)引起動(dòng)脈管壁增厚,促進(jìn)脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積致動(dòng)脈粥樣硬化,加速了動(dòng)脈順應(yīng)性的降低,導(dǎo)致動(dòng)脈的彈性及緩沖能力下降,使PI升高。研究表明超重和肥胖人群外周動(dòng)脈僵硬度明顯高于健康人群。肥胖可導(dǎo)致血漿TC及TG增加、沉積,造成血管內(nèi)皮障礙；近年研究認(rèn)為肥胖者常有胰島素抵抗,肥胖的胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高,并增加高血壓等危險(xiǎn)因素［8］。也有研究證實(shí)肥胖病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度活躍,血管緊張素Ⅱ可刺激膠原形成導(dǎo)致血管壁重構(gòu),從而降低動(dòng)脈順應(yīng)性,使PI增高。長期高濃度的Fib可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌增加,直接損害血管壁,刺激平滑肌細(xì)胞增生、遷移,引起內(nèi)皮功能異常,導(dǎo)致PI增高。

綜上所述,PI增高,動(dòng)脈順應(yīng)性降低,動(dòng)脈彈性減退,可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；腔隙性腦梗死患者可能合并存在大血管病變；PI增高與年齡、BMI及Fib具有相關(guān)性。因此,臨床工作中,通過結(jié)合PI檢測與腦血管病的危險(xiǎn)因素來完善腦血管病預(yù)測體系,可提供更有效的腦血管病一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防策略。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)：154-160.

［2］賀茂林.腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防.見：賈建平,陳生弟.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.199-201.

［3］賀茂林.腦梗死.見：賈建平,陳生弟.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：186-188.

［4］李國前,蔡俊穎,楊小霞,等.經(jīng)顱多普勒超聲動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)立普妥對腦梗死患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影［J］.中華老年心血管病雜志, 2010,12(6)：536-537.

［5］王偉,高山.大腦中動(dòng)脈狹窄與其深穿支供血區(qū)單發(fā)腦梗死的關(guān)系［J］.中華神經(jīng)科雜志,2008,41(12)：812-815.

［6］Mok V,Ding D,Fu JH,et al.Transcranial doppler ultrasound for screening cerebral small vessel disease：A community study［J］.Stroke,2012,43：2791-2793.

［7］Esmaillzadeh A,Mirmiran P,Azizi F,et al.Waist-to-hip ratio is a better screening measure for cardiovascular risk factors than other anthropometric indicators in Tehranian adult men［J］.Int J Obes Relat Metab Disord,2004：28(10)：1325-1332.

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：1006-2963(2014)05-0375-02

2014-04-10)

(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.05.018

030000山西太原山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科﹝劉小英(現(xiàn)在太原市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作)、侯玉立﹞

侯玉立,Email：794388954@qq.com