彭國平 梁輝 周佳佳 羅本燕

1 病例報告 患者女，55歲，退休工人，因“反復(fù)視物模糊1年余，口干半年，乏力3d”入院?；颊?年半前無明顯誘因下出現(xiàn)左眼視物模糊，眼科診斷為“左眼視神經(jīng)炎”，予以靜脈點滴甲潑尼龍500mg沖擊治療3d，逐漸減量至口服潑尼松30mg，1次／d維持，并輔以營養(yǎng)神經(jīng)治療3周后，患者視力基本恢復(fù)。出院后潑尼松逐漸減量，半年左右患者自行停用并改用中藥治療（具體用藥不詳）。9個多月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，在外院眼科就診，行頭顱MRI、垂體MRI及頸椎、胸椎MRI檢查均未見明顯異常，診斷為“右視神經(jīng)炎，左視神經(jīng)萎縮”，予以靜脈滴注甲潑尼龍80mg、1次／d，共7d治療，患者右眼視力明顯好轉(zhuǎn)，但左眼視力仍較前差，之后口服潑尼松20mg／d維持。半年前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)雙眼視力模糊加重，左眼為重，伴有口干，遂轉(zhuǎn)入作者醫(yī)院治療。查抗核抗體陽性（1∶160），SSA、SSB陽性。視覺誘發(fā)電位提示雙視路功能受累。唾液腺ECT示:雙側(cè)腮腺及雙側(cè)頜下腺泌锝功能降低，泌锝時間正常。眼科檢查示干眼癥；唇腺活檢病理提示少量炎性細(xì)胞浸潤（圖1）。腰穿檢查示腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化、Ig指數(shù)未見明顯異常。診斷為:（1）干燥綜合征；（2）視神經(jīng)炎。給予靜脈滴注甲潑尼龍80mg、1次／d，丙種球蛋白20g、1次／d，共沖擊治療5d，輔以神經(jīng)生長因子肌注等對癥處理2周后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服潑尼松30mg／d并逐漸減量。3d前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)四肢乏力，口干明顯，伴上肢肌肉疼痛，無視物模糊。遂至本院急診行頭顱CT檢查結(jié)果無特殊，肌電圖未見明顯異常，遂以“1.干燥綜合征；2.視神經(jīng)炎；3.肌無力原因待查”再次收入住院。入院檢查:意識清楚，高級智能活動正常。腦神經(jīng)檢查陰性。雙上肢肌力V－級，左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，無共濟失調(diào)，感覺對稱存在。四肢腱反射對稱（＋＋），雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽性。入院后頭顱MRI檢查結(jié)果考慮，右側(cè)丘腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)半卵圓中心多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘（圖2），病灶無明顯強化。頭顱MRA未見顱內(nèi)血管的狹窄與閉塞（圖3）。頸髓MRI平掃未見異常信號病灶。腰穿檢查示腦脊液壓力170 mmH2O，腦脊液蛋白0.57g／L，IgG指數(shù)0.78，寡克隆帶陰性，水通道蛋白抗體陰性。血清抗髓過氧化物酶抗體和抗蛋白酶3抗體（MPO＋PR3）、免疫球蛋白＋補體、甲狀腺功能、術(shù)前四項（乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體）等均未見明顯異常。住院期間給予靜脈滴注甲潑尼龍80mg、1次／d×7d，后改口服潑尼松50mg、1次／d（每2周減量5mg，至10mg、1次／d時維持）；以及前列地爾10μg靜推1次／d×7d；同時口服甲鈷胺片、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療。住院時及出院后還給予靜脈滴注環(huán)磷酰胺0.8g、每個月1次共6個月，住院治療2周后患者的上肢肌力恢復(fù)，雙下肢肌力V－級，病情穩(wěn)定出院。隨訪半年患者無新發(fā)癥狀，視力基本穩(wěn)定。再次復(fù)查頭顱MR和頸椎MR未見新發(fā)病灶（圖2）。

圖1 患者唇腺活檢病理（2013－04－17）提示干燥綜合征的典型炎癥細(xì)胞浸潤表現(xiàn)（×200）

2 討論 Sjogren’s綜合征（干燥綜合征，簡稱SS）是僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的第二大自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為累及淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性炎癥，常繼發(fā)或并發(fā)Graves’s病等多種自身免疫?。?］。SS于中年女性多見，除口干、眼干等特征性表現(xiàn)外，還可因累及全身其他器官如肺、肝、腎臟及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率為1%～60%［2］。脫髓鞘和血管炎是可能的兩種發(fā)病機制［3］。SS累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（CNS－SS）的臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、彌漫性腦損害癥狀、運動障礙疾或脊髓病變［2］。Delalande等［4］研究發(fā)現(xiàn)，CNS－SS脊髓病變和腦損害的發(fā)病率分別為34.1%和46%，且16% 的患者合并視神經(jīng)炎，32.1% （18／56）的患者表現(xiàn)為彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，部分患者則以神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀為首發(fā)。

圖2 患者發(fā)病時頭顱MR及末次住院后半年復(fù)查頭顱MR和頸髓MR表現(xiàn)

圖3 患者頭顱 MRA（2013－10－14）提示顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管硬化，走形迂曲，但未見血管狹窄與閉塞

影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，70%的CNS－SS患者的頭顱MRI可見白質(zhì)病變，以累及側(cè)腦室周圍及皮質(zhì)下白質(zhì)為主［4］。對于出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損復(fù)發(fā)癥狀的SS患者，如水通道蛋白檢測有陽性結(jié)果，則需考慮SS與NMO／NMO抗體疾病譜相關(guān)疾病共存的可能［5］。本文所報道病例起先表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎，早期無顱腦損害癥狀及相關(guān)影像學(xué)改變，之后病情加重，出現(xiàn)右側(cè)丘腦和左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常MR信號，與MS累及白質(zhì)不同，該患者的大腦灰白質(zhì)均受累，此外該患者的NMO－IgG陰性、且頸髓MR未見明顯異常，因此該患者首先考慮CNS－SS。針對CNS－SS的治療，目前為止多局限于經(jīng)驗性治療，至今尚無大規(guī)模的臨床試驗證明激素和免疫抑制劑對其的治療作用。對于反復(fù)發(fā)作及病情進(jìn)展的患者，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療的效果較為肯定。本例患者對糖皮質(zhì)激素治療雖較敏感但仍然容易復(fù)發(fā)，故最后一次住院時加用環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后患者癥狀持續(xù)穩(wěn)定。

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