韋存勝 徐俊 孫彬 申志祥 顧小花 蔡荇 孫奕 張長春 余婕 戴春筍

慢性腎衰竭（CRF）嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，近年來，其患病率和發(fā)病率逐年升高，已日益成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題［1］。國內(nèi)外越來越多的研究表明，CRF患者存在認(rèn)知功能的損傷，尤其是終末期腎病患者，其認(rèn)知功能損傷往往更加嚴(yán)重［2］。CRF患者由于長期維持治療以及不能正常工作和生活，除導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙外，還多存在心理情緒及精神行為的異常［3］。以往常使用簡易智能篩查量表（MMSE）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行初步篩查，但由于MMSE存在天花板效應(yīng)，對(duì)早期輕度的認(rèn)知功能損傷檢測的敏感度較低［4］。Cog－12量表中的AD8量表簡單易操作，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期輕度認(rèn)知功能損傷具有較高的敏感性［5］，但AD8量表缺少對(duì)患者心理情緒及精神行為異常的評(píng)估。課題組前期的研究已證實(shí)Cog－12對(duì)中重度阿爾茨海默?。ˋD）患者有較好的區(qū)分能力，其敏感度達(dá)90.9%，特異度達(dá)70.5%［6］，另外其對(duì)早期輕度AD患者也具有較好的識(shí)別能力。本研究在前期工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討Cog－12量表在篩查CRF患者認(rèn)知障礙中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 募集南京地區(qū)4所三甲醫(yī)院2013－07－2014－04腎內(nèi)科門診及住院治療的臨床確診的CRF患者171例，診斷符合國際改善全球腎臟病預(yù) 后 組 織 （Kidney Disease:Improving Global Outcomes）2005年發(fā)布的 CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。入組標(biāo)準(zhǔn):不論何種原因?qū)е碌哪I臟損傷，GFR＜60 mL／（min·1.73m2），持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；近3個(gè)月內(nèi)未接受過類似神經(jīng)心理測試；排除腦血管病、其他類型的癡呆（如AD、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆、血管性癡呆等）、內(nèi)分泌疾病、精神和心理疾病、糖尿病酮癥酸中毒、藥物和酒精濫用史、情感障礙以及嚴(yán)重低血壓、低血糖等影響認(rèn)知評(píng)估結(jié)果的各類疾患。受試者均有一定的普通話基礎(chǔ)和較好的依從性，文化程度均為小學(xué)及以上水平。受試者的照料者納入標(biāo)準(zhǔn):照料者意識(shí)清楚，有一定的普通話基礎(chǔ)，文化程度均在小學(xué)及以上，無記憶障礙主訴及認(rèn)知損傷病史；依從性好，能同意并配合此項(xiàng)調(diào)查，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 測評(píng)工具:（1）Cog－12量表:由兩大部分組成，第一部分是對(duì)患者思維判斷及學(xué)習(xí)記憶能力的評(píng)估，即AD8部分；第二部分是新增部分，主要是對(duì)患者精神行為及語言能力的檢查，包括:心理情緒、行為異常、個(gè)性改變及語言能力4個(gè)方面的內(nèi)容，每一項(xiàng)均從無到顯著影響日常生活能力分為5個(gè)等級(jí)，記為0～4分。Cog－12評(píng)分越高，表示其認(rèn)知功能越差。（2）ACE－R量表:是ACE的修訂版，包含MMSE，主要包括:定向力和注意力、語言能力、記憶力、執(zhí)行功能等方面的檢測，對(duì)診斷MCI有較高的敏感度與特異度［8］，可用作Cog－12量表的效度檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 神經(jīng)心理檢查:（1）對(duì)所有受試CRF患者在每天同一時(shí)間安靜環(huán)境下行ACE－R評(píng)估。（2）在對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估的同時(shí)，通過詢問照料者對(duì)患者行Cog－12量表調(diào)查。所有量表均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，所有受試者在評(píng)估期間均保持良好的精神狀態(tài)和較好的依從性。評(píng)估過程中，受試者出現(xiàn)任何形式的不適與干擾，即終止測試。為避免地板效應(yīng)，除外1例MMSE評(píng)分小于10分的患者，共170例入組。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn):所有研究對(duì)象均按臨床診斷分為認(rèn)知功能正常組（以下簡稱“正常組”）、輕度認(rèn)知障礙組（MCI組）、癡呆組。正常組40例，其中男25例、女15例，平均年齡（50.68±18.57）歲；教育水平:小學(xué)4例，初中8例，高中15例，大學(xué)及以上13例；病程0.13～22.00年，中位數(shù)為2.25年，四分位數(shù)間距為3.88年。MCI組65例，其中男42例、女23例，平均年齡（56.25±14.55）歲；教育水平:小學(xué)8例，初中22例，高中20例，大學(xué)及以上15例；病程0.50～20.00年，中位數(shù)為4.00年，四分位數(shù)間距為5.50年。癡呆組65例，其中男36例、女29例，平均年齡（64.25±13.24）歲；教育水平:小學(xué)23例，初中21例，高中9例，大學(xué)及以上7例；病程0.25～30.00年，中位數(shù)4.00年，四分位數(shù)間距為5.25年。MCI組入組標(biāo)準(zhǔn):符合國際MCI工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，具體包括:（1）認(rèn)知功能下降:主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；和（或）客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。（2）日?；灸芰φ＃瑥?fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害。（3）無癡呆。癡呆組入組標(biāo)準(zhǔn):符合世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版（ICD10）［10］和美國精神病學(xué)會(huì)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM－Ⅳ）［11］關(guān)于癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括:（1）記憶力減退；（2）其他認(rèn)知能力減退；（3）認(rèn)知衰退足以影響社會(huì)功能；（4）排除意識(shí)障礙、譫妄等導(dǎo)致的上述癥狀。正常組為認(rèn)知功能正常的受試者。臨床診斷由兩名神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師共同評(píng)定，診斷評(píng)定主要依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理檢查、社會(huì)功能等進(jìn)行綜合評(píng)判。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。ROC曲線判定界值，效度檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Cog－12、AD8、MMSE與 ACE－R相關(guān)性分析MMSE對(duì)CRF患者整體認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果與ACE－R結(jié)果間呈正相關(guān)（r＝0.847，P＜0.01），AD8、Cog－12對(duì)CRF患者整體認(rèn)知水平評(píng)估結(jié)果與ACE－R結(jié)果呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.912和－0.909，均P＜0.01）。AD8、Cog－12量表評(píng)分與ACE－R總分的相關(guān)性優(yōu)于MMSE（相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值越接近1，表示相關(guān)程度越高）。

2.2 各組患者Cog－12評(píng)分比較 正常組、MCI組和癡呆組患者Cog－12評(píng)分分別為4.33±2.22、8.40±3.38和21.17±8.52，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝129.759，P＝0.000）。組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨患者認(rèn)知功能損傷加重，Cog－12評(píng)分升高（均P＜0.01）。

圖1 AD8與Cog－12對(duì)CRF患者M(jìn)CI鑒別能力的ROC曲線分析

2.3 ROC曲線分析 AD8與Cog－12對(duì)CRF患者M(jìn)CI的鑒別能力的兩條ROC曲線均在對(duì)照曲線的上方，提示AD8與Cog－12均可用于CRF患者M(jìn)CI的識(shí)別（圖1）。Cog－12量表與AD 8量表對(duì)CRF患者輕度認(rèn)知損傷均有較好的篩查能力，并且Cog－12對(duì)于CRF患者M(jìn)CI的識(shí)別能力明顯優(yōu) 于 AD8（AUCCog－12＝0.834，95%CI:0.759～0.908，P＜0.01；AUCAD8＝0.802，95%CI:0.718～0.886，P＜0.01）。

利用ROC曲線分析可進(jìn)一步得出各界值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度，為了提高Cog－12對(duì)MCI的篩查能力，選擇較高的敏感度所對(duì)應(yīng)的界值作為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要兼顧是否提高敏感度的同時(shí)，顯著降低了特異度，導(dǎo)致假陽性率的增加，因此，結(jié)合敏感度、特異度及約登指數(shù)，考慮以5／6分作為界值，此時(shí)敏感度為0.769，特異度為0.650，約登指數(shù)為0.419。

3 結(jié)論

據(jù)文獻(xiàn) 報(bào)道［12－13］，CRF患者多 存在注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、執(zhí)行功能、邏輯思維能力和語言能力損傷等認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能。由于目前尚缺乏對(duì)于認(rèn)知功能障礙的病因治療手段［14］，因此，對(duì)于CRF患者早期輕度認(rèn)知功能損傷的篩查與識(shí)別至關(guān)重要。我國最近一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，超過55歲的人群中 MCI的發(fā)生率約為2.4%～14.7%［15］，在CRF患者中，這一比例將明顯增加。對(duì)于MCI的篩查，目前國內(nèi)外常使用的量表主要有:ACE－R量表、MMSE、蒙特利爾認(rèn)知量表、韋氏成人智力測試、連線測試A／B、AD8量表等。除AD8量表外，其余認(rèn)知功能檢測量表皆是對(duì)患者本人進(jìn)行評(píng)估，由于CRF患者群體的特殊性，部分CRF患者存在視聽覺障礙以及長期維持治療所致依從性較差，往往不能準(zhǔn)確有效地進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，因此，本研究采用Cog－12量表，通過針對(duì)受試者的照料者對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測，并進(jìn)一步探討其在CRF認(rèn)知損傷篩查中的應(yīng)用。

Lischka等［16］通過 Meta分析發(fā)現(xiàn)，ACE－R對(duì)認(rèn)知功能的檢測敏感性顯著優(yōu)于阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知量表、劍橋認(rèn)知檢查、認(rèn)知能力篩查、標(biāo)準(zhǔn)化的簡易精神狀態(tài)檢查、老年人認(rèn)知功能減退知情者問卷、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估等認(rèn)知檢查工具。基于此，本研究以ACE－R量表作為Cog－12量表的效度檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示Cog－12和 AD8量表與ACE－R呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)程度均顯著優(yōu)于MMSE，提示Cog－12量表對(duì)于CRF患者認(rèn)知功能檢測具有良好的效度。

本研究通過對(duì)不同組間的Cog－12評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，不同組間的Cog－12評(píng)分具有顯著差異，且隨認(rèn)知障礙損傷程度加重，其評(píng)分升高表明Cog－12量表對(duì)CRF患者認(rèn)知損傷嚴(yán)重程度有良好的鑒別能力。進(jìn)一步對(duì)正常組和MCI組行ROC曲線分析顯示，Cog－12與AD8均可用于CRF患者M(jìn)CI的識(shí)別，且Cog－12對(duì)于CRF患者 MCI的識(shí)別能力明顯優(yōu)于AD8。其原因可能是由于CRF患者認(rèn)知功能損傷除表現(xiàn)為執(zhí)行功能、記憶力、邏輯思維及語言能力下降外，還多伴有抑郁、焦慮以及行為異常等表現(xiàn)［17］，且精神行為異常與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)，部分CRF患者在無明顯認(rèn)知損傷或早期輕度認(rèn)知功能損傷時(shí)即可表現(xiàn)出精神行為的改變。因此，Cog－12增加了對(duì)精神行為及語言功能的檢測，更有利于發(fā)現(xiàn)CRF患者早期輕度的認(rèn)知功能損傷。Cog－12作為一個(gè)篩查量表，其敏感度的高低決定篩查的質(zhì)量，在界值設(shè)定為5／6時(shí)，具有較高的敏感度，同時(shí)又不明顯降低其特異度及約登指數(shù)（敏感度0.769、特異度0.650、約登指數(shù)0.419）。因此，Cog－12量表適用于CRF患者輕度認(rèn)知功能損傷的篩查，且篩查能力明顯優(yōu)于AD8，在診斷界值為5／6時(shí)，有最佳的篩查能力。同時(shí)，Cog－12量表簡單易于操作，不受患者性別、年齡、婚姻、受教育年限和病程的影響，條目簡潔易懂，無需專門培訓(xùn)，整個(gè)評(píng)估時(shí)間小于5min，不需要患者閱讀及書寫。

綜上所述，以ACE－R量表作為效度檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，Cog－12量表表現(xiàn)出良好的效度，可有效檢測CRF患者的認(rèn)知功能損傷；同時(shí)Cog－12量表對(duì)CRF患者輕度認(rèn)知功能損傷有良好的篩查能力，易于發(fā)現(xiàn)早期輕度的認(rèn)知功能損傷。因此，Cog－12量表可推廣用于臨床CRF患者認(rèn)知功能的篩查。

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