盛豐華，莊 敏，李 莉，孫瑞霞，王 靜，咸玉欣

(1五蓮縣人民醫(yī)院，山東五蓮262300;2青島大學(xué)附屬醫(yī)院東區(qū))

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是指由多種原因引起的甲狀腺激素分泌增多，作用于全身組織、器官，造成機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病總稱。臨床上，甲亢除了以代謝增高和多系統(tǒng)功能興奮性增高為主要表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)血糖升高;其原因一是甲亢本身引起糖代謝紊亂，進(jìn)而引起DM，稱為甲亢繼發(fā)DM;二是DM與甲亢同時(shí)發(fā)病或在甲亢后發(fā)病，甲亢控制后血糖恢復(fù)正常，即甲亢并DM，以前者較多見［1］。據(jù)國(guó)外報(bào)道，DM并甲狀腺疾病的發(fā)生率為31.2%［2］。本研究對(duì)24例甲亢并DM及26例甲亢繼發(fā)DM患者的甲狀腺激素、血糖、血脂水平進(jìn)行了分析，以探討甲亢并DM患者確診甲亢前后的胰島素用量變化，為臨床調(diào)整胰島素用量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2012年10月在五蓮縣人民醫(yī)院及青島大學(xué)附屬醫(yī)院東區(qū)收治的甲亢并DM患者24例(觀察組)，其中男11例、女13例，年齡 30 ～56(36.5 ±5.5)歲，BMI(22.6 ±2.9)kg/m2;門診新診斷的甲亢繼發(fā)DM患者26例(對(duì)照組)，其中男 12例、女 14例，年齡 35～60(37.5 ±6.0)歲，BMI(23.8 ±3.3)kg/m2。兩組 DM診斷均符合1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，甲亢診斷均符合2007年中國(guó)甲狀腺診療指南制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］。DM并甲亢者均為先診斷DM，后發(fā)現(xiàn)甲亢。甲亢繼發(fā)DM者既往均無DM史，DM與甲亢同時(shí)發(fā)病或在甲亢后發(fā)病，甲亢控制后血糖恢復(fù)正常。兩組均有心慌、手抖、怕熱、多汗、消瘦等高代謝癥狀;均未接受過抗甲狀腺藥物治療，且排除心、肝、腎功能不全及酗酒、有 DM急性并發(fā)癥者。兩組性別、年齡、BMI有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 抽取兩組禁食8～12 h的清晨空腹靜脈血12 mL，采用葡萄糖氧化酶法檢查其空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);高壓液相法、全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC);酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布者以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示;正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較用非參數(shù)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂、血糖指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組 TC、TG、FPG、2 h PG、HbA1c明顯升高(P ＜0.05或 ＜0.01)，見表 1。

表1 兩組血脂、血糖指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組血脂、血糖指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01

組別 n 血脂TC(mmol/L) TG(mmol/L)血糖FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)24 2.5 ±1.2 1.2 ±0.5 8.8 ±2.1 12.8 ±3.1 7.7 ±1.4觀察組 26 4.3 ±2.2a 2.6 ±1.1a 12.3 ±3.9b 17.5 ±4.4b 11.5 ±2.8對(duì)照組b

2.2 兩組甲狀腺激素指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組FT3、FT4水平明顯降低，TSH水平明顯升高(P均 ＜0.05)，見表 2。

表2 兩組甲狀腺激素指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組甲狀腺激素指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP ＜0.05

組別 n FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)TSH(μIU/mL)24 53.5 ±12.7 70.3 ±20.5 0.15 ±0.1觀察組 26 38.2 ± 9.1a 52.7 ±12.5a 0.25 ±0.2對(duì)照組a

2.3 觀察組確診甲亢前后的血糖變化 觀察組確診甲亢前均每日用4次胰島素或每日用2次預(yù)混胰島素控制血糖，每日胰島素用量為(34.5±6.1)U;血糖控制在 FPG(6.7 ±1.6)mmol/L，2 h PG(9.6 ±2.3)mmol/L。確診甲亢后，每日胰島素用量為(57.8 ± 8.5)U;FPG 升至(12.3 ± 3.9)mmol/L，2 h PG升至(17.5 ±4.4)mmol/L。觀察組確診甲亢前后的血糖變化及胰島素用量比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P 均 ＜0.01)。調(diào)整胰島素用量(5.4 ±1.1)d，患者的血糖控制均達(dá)標(biāo)，其中FPG(6.9±1.4)mmol/L、2 h PG(9.5 ±2.5)mmol/L，與確診甲亢前比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

3 討論

研究顯示，甲亢與DM之間關(guān)系密切。但目前對(duì)甲亢并DM、甲亢繼發(fā)DM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其可能與以下因素有關(guān):①二者均具有明顯的家族聚集性，有共同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)［5］，由于遺傳上的某些缺陷和易感性，加上病毒感染、飲食、環(huán)境、情緒等因素影響，造成免疫平衡破壞，可能導(dǎo)致二者發(fā)?。?］。②多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺激素過多可導(dǎo)致DM［7］。甲亢時(shí)，甲狀腺激素分泌增多，促進(jìn)腸道對(duì)葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高;甲狀腺激素升高可加速肝糖原分解和糖原異生，導(dǎo)致糖耐量減低或DM加重;同時(shí)甲亢往往合并交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多、活性增強(qiáng)，而兒茶酚胺屬于胰島素拮抗激素，可對(duì)抗胰島素的降糖作用［8］;另外，甲亢的高代謝狀態(tài)使胰島素分解加速，機(jī)體對(duì)胰島素的需要量增加。最近研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者存在肝胰島素抵抗和外周脂肪組織抵抗［9，10］。還有研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者的空腹胰島素水平和HOMA-IR指數(shù)均明顯升高。甲亢可能通過以上機(jī)制，導(dǎo)致患者糖耐量異常甚至發(fā)生DM。

甲亢繼發(fā)DM屬于繼發(fā)性DM的范疇，多因甲狀腺激素升高所致，積極應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，血糖水平可隨甲狀腺激素水平下降而降低［11］。甲亢并DM為DM與甲亢同時(shí)發(fā)病或在甲亢后發(fā)病，甲亢控制后血糖恢復(fù)正常，因?yàn)榧卓旱某霈F(xiàn)造成原來較平穩(wěn)的血糖波動(dòng)較大，需增加降糖藥或胰島素用量才能使血糖達(dá)標(biāo)，但需增加多少胰島素用量目前少見報(bào)道。本研究觀察了甲亢并DM及甲亢繼發(fā)DM患者的甲狀腺激素、血糖、血脂水平，發(fā)現(xiàn)甲亢并DM患者的甲狀腺激素水平低于甲亢繼發(fā)DM患者，血脂、血糖水平明顯高于甲亢繼發(fā)DM患者;且甲亢并DM患者確診甲亢后血糖明顯升高，調(diào)整胰島素用量血糖控制達(dá)標(biāo)后，其每日胰島素用量明顯增加，對(duì)臨床甲亢并DM患者的血糖控制具有指導(dǎo)意義。

總之，甲亢并DM與甲亢繼發(fā)DM的發(fā)病機(jī)制不同，其甲狀腺激素、血糖、血脂水平差異較大。甲亢并DM患者在確診甲亢后血糖指標(biāo)明顯升高，胰島素用量較確診甲亢前明顯增加。

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