文 戴錦榮

一度被排斥在基本醫(yī)保之外的商業(yè)保險(xiǎn)，終于得到中央層面的正式認(rèn)可。2014年8月27日，在李克強(qiáng)總理主持召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展被作為重要議題加以討論，國(guó)務(wù)院首次明確支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)論學(xué)界還是政府的主流認(rèn)知，均將商業(yè)保險(xiǎn)排斥在基本醫(yī)保之外。因此，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的重視，被解讀為醫(yī)改轉(zhuǎn)向的風(fēng)向標(biāo)之一。

引入市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)鍵落子

商業(yè)保險(xiǎn)入局基本醫(yī)保，可以說(shuō)是醫(yī)改引入市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)鍵落子。為解決“看病難，看病貴”的痼疾，多年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療體制改革一直在“市場(chǎng)化”和“政府主導(dǎo)”兩條道路上反復(fù)抉擇，探索著一條艱難的大國(guó)醫(yī)改之路。

2009年開始的新醫(yī)改，是繼1998年之后的第二輪醫(yī)改，以回歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性為目標(biāo)，弱化市場(chǎng)路線，鋪開了一條靠財(cái)政投入拉動(dòng)的醫(yī)改之路。僅前三年，參與部門20個(gè)，出臺(tái)文件60余個(gè)，三年新增投入12409億元。但結(jié)果并不令人樂觀，供需矛盾依然尖銳，醫(yī)患矛盾有增無(wú)減。中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬如此評(píng)價(jià)：“靠財(cái)政投入能干的事情已經(jīng)干完了，新的機(jī)制卻未能建立”。隨后，新醫(yī)改一度陷入停滯。

2013年下半年以來(lái)，裹足不前的新醫(yī)改似乎迎來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)。2013年10月，《促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》發(fā)布，堅(jiān)持政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)被當(dāng)作三個(gè)重要原則之一寫進(jìn)文件。文件提出形成多元辦醫(yī)格局，成為此后社會(huì)資本投資醫(yī)療領(lǐng)域的重要政策激勵(lì)。利好市場(chǎng)的政策已經(jīng)在連續(xù)釋放。今年2月21日，主管醫(yī)改的國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|考察福建時(shí)，稱要優(yōu)先發(fā)展非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏。9月12日，在遼寧考察時(shí)，她再次鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。除此之外，近一年來(lái)，放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管制、鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策次第出臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)售賣處方藥的管制也即將解禁。引入市場(chǎng)的鼓勵(lì)與呼聲日漸高漲。

李克強(qiáng)總理在談及鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保時(shí)，將醫(yī)改中政府和市場(chǎng)的關(guān)系定位為“兩手并用”。商業(yè)保險(xiǎn)入局基本醫(yī)保作為醫(yī)改的一次轉(zhuǎn)向事件，也是對(duì)引入市場(chǎng)機(jī)制呼聲的回應(yīng)。

多重因素促成此次轉(zhuǎn)向

北京大學(xué)社保研究中心健康險(xiǎn)研究者鎖凌燕認(rèn)為，地方試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中央決策者的觸動(dòng)，商業(yè)機(jī)構(gòu)及其主管部門的積極游說(shuō)，以及財(cái)政壓力加大醫(yī)改難以為繼的困境，都恰與本屆政府“開放市場(chǎng)”的執(zhí)政理念契合，使得商業(yè)保險(xiǎn)的入局成為可能。

近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)不斷增多，且反響強(qiáng)烈。醫(yī)保商辦試點(diǎn)地區(qū)之一的洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉在接受《南方周末》的采訪時(shí)說(shuō)：“全國(guó)有70到80個(gè)城市都來(lái)洛陽(yáng)學(xué)習(xí)，說(shuō)明大家對(duì)這個(gè)事情很感興趣，一些國(guó)家部委也在逐漸接受，現(xiàn)在國(guó)務(wù)院有文件了，一些曾經(jīng)反對(duì)的部委，至少不能說(shuō)我們做錯(cuò)了?！?/p>

中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)部總經(jīng)理邱彬稱，國(guó)務(wù)院的學(xué)術(shù)智囊們，也曾多次到試點(diǎn)地區(qū)調(diào)研。國(guó)務(wù)院參事室的胡本鋼，專門到湛江寫報(bào)告，高層也做過(guò)多次批示。新華社也曾到湛江，寫了內(nèi)參遞上去。作為一個(gè)國(guó)企背景的公司，邱彬所在的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司是幾個(gè)著名試點(diǎn)（湛江模式、太倉(cāng)模式、平谷模式）的參與者，該公司也通過(guò)各種渠道做了很多政府公關(guān)。據(jù)了解，在湛江試點(diǎn)取得突破后，該公司相關(guān)負(fù)責(zé)人就不斷地給中央寫報(bào)告，通過(guò)保監(jiān)會(huì)的渠道遞上去，得到了高層多次批示，也在方方面面做了許多努力。

財(cái)政壓力的增加則是此次轉(zhuǎn)向更根本的推動(dòng)力。邱彬也認(rèn)為，湛江市政府和社保局都非常支持把基本醫(yī)保經(jīng)辦交給商業(yè)保險(xiǎn)公司辦，財(cái)政壓力是最重要的原因。

回望2009年公布的新醫(yī)改方案，當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)的主題是公益性和政府投入。這是一份在市場(chǎng)和政府兩種取向中相互妥協(xié)、各個(gè)部委利益協(xié)調(diào)的折中方案。最初三年的具體實(shí)施方案，則更偏向了政府一邊，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和政府責(zé)任的指導(dǎo)下，一個(gè)由財(cái)政全面投入、弱化市場(chǎng)路線的醫(yī)改漸次鋪開。

決策者耗費(fèi)大量財(cái)力，試圖擴(kuò)大基本醫(yī)保的覆蓋面，打破斷公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊體制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新走向了公立主導(dǎo)，并且恢復(fù)了傳統(tǒng)的“收支兩條線”體制。然而，巨額的財(cái)政投入，并未換來(lái)期待中的景象——三甲醫(yī)院患者得到分流，公立醫(yī)院不再賣藥為生，患者負(fù)擔(dān)降低，醫(yī)患矛盾減輕。財(cái)政包攬基層醫(yī)療、收支兩條線的實(shí)際效果是，雖然改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件，但醫(yī)務(wù)人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務(wù)積極性和能力不升反降。結(jié)果，“財(cái)政真掏錢，下面假干活”，大量患者被從基層趕到縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)和三甲醫(yī)院患者暴增。三甲醫(yī)院趁勢(shì)擴(kuò)張，虹吸了基層醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院為數(shù)不多的優(yōu)秀醫(yī)生，帶走了大量的患者和醫(yī)療費(fèi)用。

推行三年后，以財(cái)政投入高速增長(zhǎng)為支撐的醫(yī)改已經(jīng)難以為繼。經(jīng)濟(jì)下行背景下的財(cái)政壓力增加，更讓政府單兵推進(jìn)的醫(yī)改模式舉步維艱。2012年開始，中央財(cái)政收入從連年20%以上的高增速掉到了10%以上。“依靠加大財(cái)政投入能夠完成的醫(yī)改任務(wù)已經(jīng)基本完成，但在體制機(jī)制改革方面，進(jìn)展非常緩慢?！敝旌泫i稱，“體制機(jī)制不向市場(chǎng)轉(zhuǎn)，醫(yī)改走不下去?！?/p>

如何推進(jìn)成關(guān)鍵

盡管中央態(tài)度已經(jīng)明確，但商業(yè)醫(yī)保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長(zhǎng)。鎖凌燕認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)入局的好處，中央肯定是清楚的，方向也已經(jīng)明確，關(guān)鍵是如何推進(jìn)，不會(huì)一帆風(fēng)順。

鎖凌燕以商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)處境為例，2012年國(guó)務(wù)院就出臺(tái)了文件，要求在2013年底前在全國(guó)推開商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保經(jīng)辦。但今年5月份，衛(wèi)計(jì)委再次發(fā)文，要求各地推進(jìn)，“顯然是執(zhí)行得不好?！彪m然中央有文件，但地方情況不一，兩者的目標(biāo)未必一致，對(duì)于地方社保部門（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保主管者）、衛(wèi)生部門（新農(nóng)合主管者）而言，引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，意味著自己權(quán)力的喪失。

王亞偉表示，我們一個(gè)處長(zhǎng)最初就擔(dān)心，你讓人家（指商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）說(shuō)了算，以后醫(yī)院都去找商業(yè)公司，不會(huì)來(lái)找你了，權(quán)威都受到了挑戰(zhàn)。資金安全也是一些地方政府擔(dān)心的重要因素，“這么一大筆錢，交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，會(huì)不會(huì)挪用？會(huì)不會(huì)超賠？”王亞偉說(shuō)。

正是以上各種因素，目前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦，在各地推行進(jìn)展難稱順利。勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義稱，截至2013年11月，全國(guó)大病醫(yī)保試點(diǎn)執(zhí)行率不到50%。

即使一些地方迫于中央壓力進(jìn)行了試點(diǎn)，但政策也很苛刻。邱彬以山東為例，規(guī)定大病保險(xiǎn)的賠付率不能低于98%，留給保險(xiǎn)公司的結(jié)余只有2%，以這個(gè)比例肯定包不住成本。

數(shù)據(jù)的分享難以實(shí)現(xiàn)，更是讓商業(yè)保險(xiǎn)公司頭疼。邱彬說(shuō)，“以保密為由不給你（數(shù)據(jù)），我們只能一家醫(yī)院一家醫(yī)院去跑?！闭蛉绱?，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的方式和深入程度，在各地也各不相同。

邱彬介紹，以河南洛陽(yáng)為代表的試點(diǎn)，實(shí)質(zhì)是購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審方服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司并不參與對(duì)醫(yī)院控費(fèi)規(guī)則的制定，也不接觸醫(yī)保基金，影響相對(duì)有限。而在湛江模式、平谷模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司不僅承擔(dān)費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)，也參與游戲規(guī)則的制定。

不僅各地態(tài)度不一，中央各部委間意見也有微妙的不同。商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保經(jīng)辦的文件，是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在發(fā)改委期間推出的（現(xiàn)醫(yī)改辦已調(diào)整到衛(wèi)計(jì)委）。在邱彬看來(lái)，“沒有國(guó)家發(fā)改委的推動(dòng)，出臺(tái)肯定比現(xiàn)在晚?！倍?fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人社部就沒這么積極。

在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦后不久，人社部再次發(fā)文，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，各地積極提高醫(yī)?；鹗褂眯?，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。有記者就商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保的采訪請(qǐng)求，其以時(shí)機(jī)尚不成熟婉拒。衛(wèi)計(jì)委的態(tài)度則比較曖昧。這是因?yàn)樾罗r(nóng)合歸衛(wèi)計(jì)委管，他們希望借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量。但作為醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)，自然又擔(dān)心對(duì)醫(yī)院形成太多約束。

由此可見，即便獲得了最高行政機(jī)關(guān)的認(rèn)可，商業(yè)保險(xiǎn)的開疆辟壤依舊難言坦途。政策大門已經(jīng)打開，該如何走則是下一個(gè)難題。